姓名

性 
别

出生 
年月

工作 
单位

申报职务

到上一级医 院起止时间

进修 
单位

进一 
修作 思 
单想 表 
位现 及 
鉴效 果 
定一

进修单位领导签名（公章) 年月曰

本章 单 
位见

本单位领导签名（公章) 年月曰

春意 
部 [71 门见

主管部门领导签名（公章) 年月曰

备注