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江苏省2011年精神病学高级职称考试试题/案例题

时间:2011-05-09 09:11来源:卫生高级职称考试网 作者:lengke 点击:
病历摘要:患者、男性,35岁已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常

病历摘要:患者、男性,35岁已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”,脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻,曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁,自感身患重病,不敢远途出差,曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效,连续服用阿米替林75mg/日,2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感,但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
1.提问:本例初步考虑什么诊断?
A.癫痫
B.癔病
C.抑郁症
D.其它型精神分裂症
E.抑郁性神经症
F.延迟性心因反应
G.焦虑症
H.疑病性神经症
I.恐怖性神经症
J.焦虑症伴惊恐发作
2.提问:下列资料中,哪些具有诊断价值?
A.脑CT正常
B.心境忧愁,但未绝望
C.病后工作能力受损
D.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白
E.起病于精神刺激之后
F.服用阿米替林疗效不明显
G.EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常
H.胃肠功能紊乱
I.尿24小时17KS正常,VMA、儿茶酚胺正常
J.起病一年以上
提示:本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白和莫名的恐惧感等症状、体征。
3.提问:结合临床资料、病史,宜先考虑属于哪些方面的症状?
A.脑供血不全
B.心肌梗塞
C.间脑癫痫
D.植物性神经系统症状
E.癫痫小发作
F.焦虑症
G.焦虑症伴惊恐发作
H.二尖瓣脱垂综合征
I.肾上腺嗜铬细胞瘤
J.甲状腺功能亢进
4.提问:本例宜首选哪些治疗?
A.行为治疗
B.电休克治疗
C.阿普唑仑(Alprazolam)
D.碳酸锂
E.三氟噻屯
F.森田疗法
G.阿普唑仑+氯丙咪嗪+猓?芴遄柚图Á
H.氟哌啶醇
I.奋乃静
提示:偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。
5.提问:对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查?
A.胃肠钡餐检查
B.纤维胃镜检查
C.大便常规
D.肝功能检查
E.直肠镜检查
F.检查血糖、尿糖
G.直肠指检
提示:心电图示“偶发性房性早搏”,而超声心动图正常。
6.提问:需进一步做哪些检查有助于诊断?
A.24小时动态心电图监测
B.颅脑MR
C.脑血管造影
D.脑电图诱发试验
E.MMPI
F.T3,T4
G.Hamiltom焦虑量表
H.Hamiltom抑郁量表
I.踏车试验
J.血电解质
7.提问:若经2-4周正规治疗效果不佳,应优先考虑:
A.停药观察
B.合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物
C.住院治疗
D.是否合并其它躯体疾病
E.申请神经内外科会诊
F.患者是否按医嘱服药
G.药物剂量是否足够
H.药物选择是否恰当
I.治疗周期是否足够
J.加强解释性心理治疗
答题思路病历摘要:患者、男性,35岁,已婚。一年前可能因工作挫折致内心不愉快,经常忧虑,精神紧张,始后渐有失眠,每月有数次无明显诱因的阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅和莫名的恐惧感,伴面色苍白,持续数分钟至一小时不等。曾住某医院作全面检查,血压正常,EKG示“偶发性房性早搏”,脑CT、EEG、超声心动图、血糖、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺均无阳性结果。患者偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻,曾经心血管内科、神经内科、内分泌科会诊,均已初步排除该科明确疾病。但患者心境忧愁,自感身患重病,不敢远途出差,曾提出不担任领导职务。用过多种正规抗癫痫药治疗无效,连续服用阿米替林75mg/日,2周疗效亦不明显。追溯少年时已偶有易惊慌感,但学习、工作能力良好。无精神活性物质嗜癖史。
详细阅读病历摘要:
病历特点可归纳为:
(1)发病于青壮年,有一定精神诱因,病程超过一年;
(2)以阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅、胃肠功能紊乱等植物神经功能紊乱为主诉;
(3)EKG示“偶发房性早搏”,但超声心动图正常;
(4)情绪忧愁,自信心降低,但无怪异思维及感知障碍;
(5)脑CT、EEG未获颅内器质性病变征;
(6)内分泌方面,基本排除肾上腺病变、糖尿病;
(7)经过正规抗癫痫冶疗无效,基本上排除癫痫;
(8)抗抑郁治疗不正规,未以完全排除非典型抑郁,如MaskedDepression(隐匿性抑郁);
(9)消化系统检查资料不足以完全排除消化系统疾病。
8.提问:本例初步考虑什么诊断?
A.癫痫
B.癔病
C.抑郁症
D.其它型精神分裂症
E.抑郁性神经症
F.延迟性心因反应
G.焦虑症
H.疑病性神经症
I.恐怖性神经症
J.焦虑症伴惊恐发作
答案:GJ
此例的关键是回答“初步考虑什么诊断”,由于精神科是“描述性诊断”为主,对于伴有多种躯体诉述或体征又伴有精神症状的病例,诊断尤应慎重。本例已作过多种检查,基本上排除癫痫。癔症可有暴发性意识范围狭窄或以发作为特征的急剧情绪暴发,患者无此表现,故暂不考虑癔症;患者虽有情绪忧愁但无厌世自杀观念,其情绪症状未占整体病像的主导地位,但隐匿性抑郁亦常有许多躯体症状而缺乏明确心境障碍,故第3、5两项都作为无效回答,因为二者均有待进一步观察,亦不能作为初步诊断考虑。本例无怪异思维和联想、感知障碍,故不考虑第4项;患者的心理挫折不太强烈,不致反复回忆或反复出现与挫折事件相关的恶梦,故不考虑第6项。恐怖性神经症常有明确的对象客体或环境,本例无此特征,故不考虑第9项;疑病性神经症常为对身体健康产生毫无根据的先占观念,不符合本例特点,故可排除第8项;本例的病史及症状均突出强调阵发性强烈心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅等植物神经症状,已住院作检查排除了多种躯体疾病,且已做过正规抗癫痫治疗,故可考虑焦虑症或焦虑症伴惊恐发作作为初步诊断。

9.提问:下列资料中,哪些具有诊断价值?
A.脑CT正常
B.心境忧愁,但未绝望
C.病后工作能力受损
D.发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白
E.起病于精神刺激之后
F.服用阿米替林疗效不明显
G.EKG示“偶发性房性早搏”而超声心动图正常
H.胃肠功能紊乱
I.尿24小时17KS正常,VMA、儿茶酚胺正常
J.起病一年以上
答案:BDEGHI
此题应该考虑抓住主要症状、体征、检查资料对诊断最为有用?在一大堆病史、主诉、症状、实验室和物理检查资料中,对精神科诊断有利的资料包括:起病于精神刺激之后;心境忧愁,但未绝望;发作性心慌、心悸、胸闷、呼吸不畅伴面色苍白,但超声心动图、尿24小时17KS、VMA、儿茶酚胺正常。这些包含在第2、4、5、7、8、9项的资料均有利于排除相应的精神和躯体疾病,有助于焦虑症、惊恐发作的诊断。而第1、3、6、10项资料均非诊断本症所必须。
提示:本例每月有数次不定期发作性并持续数分钟至一小时的强烈心慌、心悸、胸闷、面色苍白等症状、体征。
10.提问:结合临床资料、病史,宜先考虑属于哪些方面的症状?
A.脑供血不全
B.心肌梗塞
C.间脑癫痫
D.植物性神经系统症状
E.癫痫小发作
F.焦虑症
G.焦虑症伴惊恐发作
H.二尖瓣脱垂综合征
I.肾上腺嗜铬细胞瘤
J.甲状腺功能亢进
答案:DFG
本题要求排除各种躯体疾病,最后落实第6、7项的诊断,从病史、检查资料已初步可以排除第1、2、3、5、8、9项,为排除甲亢,可继续做相应的检查,但第10项不属本题的优先答案。按CCMD-2诊断标准,焦虑症与惊恐发作同属一个诊断范畸,可单一存在亦可二者同时兼有,故回答第6、7是正确的,本例符合惊恐发作诊断标准(CCMD-2):(1)无明显诱因突然发生强烈惊恐;(2)发作时有严重的植物神经症状;(3)每次发作短暂(一般不超过2小时),发作时明显影响日常活动;(4)一个月至少发作三次;(5)特别要注意排除因心血管、低血糖、内分泌病、药物戒断和癫痫所致的类似症状;(6)不符合癔症和恐怖症的诊断。
11.提问:本例宜首选哪些治疗?
A.行为治疗
B.电休克治疗
C.阿普唑仑(Alprazolam)
D.碳酸锂
E.三氟噻屯
F.森田疗法
G.阿普唑仑+氯丙咪嗪+β-受体阻滞剂
H.氟哌啶醇
I.奋乃静
答案:CG
本题要求在正确诊断的基础上选择合适治疗,前面病史、症状、体征、各项提示为焦虑症、惊恐发作。这类病例有确实的痛苦体验,需采用合适治疗以尽快控制症状。目前,阿普唑仑是治疗焦虑症效果较好的药物,若合并三环类抗抑郁剂(氯丙咪嗪)和β-受体阻滞剂疗效可以更佳,故第3、7项均为正确答案。其余均为错误答案。
提示:偶感胃肠不适和腹痛伴腹泻。
12.提问:对该病人的消化系统症状宜采取哪些检查?
A.胃肠钡餐检查
B.纤维胃镜检查
C.大便常规
D.肝功能检查
E.直肠镜检查
F.检查血糖、尿糖
G.直肠指检
答案:ACDG
胃肠功能紊乱是神经症较常伴有的症状,尤其焦虑症、惊恐发作、抑郁症等,本例胃肠道不适较多于腹泻症状,患者又未能出示既往的消化系诊疗、检查资料,故在精神科范围内,做第1、3、4、7项检查即可,而第2、5项可暂不做,属无效答案,病史已提供第6项故不必做。
提示:心电图示“偶发性房性早搏”,而超声心动图正常。
13.提问:需进一步做哪些检查有助于诊断?
A.24小时动态心电图监测
B.颅脑MR
C.脑血管造影
D.脑电图诱发试验
E.MMPI
F.T3,T4?
G.Hamiltom焦虑量表
H.Hamiltom抑郁量表
I.踏车试验
J.血电解质
答案:EFGHJ
此处提示医生应明确判断心律失常的性质,以及它与患者主要自觉症状之间的关系。“偶发性房性早搏”常为功能性,亦可见于某些器质性心脏病。患者虽做过全面检查,包括超声心动图,但未能出示其它心血管功能检查资料,若有怀疑,需请心血管内科会诊,同时有必要做一些精神科常用量表以助诊断(第5、7、8项),第6项有助于排除甲状功能障碍所致的心律失常,第10项有助于排除低血钾。第1、2、3、4、9项较复杂或有损伤性,对诊断无重意义。
14.提问:若经2-4周正规治疗效果不佳,应优先考虑
A.停药观察
B.合并使用抗抑郁剂与抗精神病药物
C.住院治疗
D.是否合并其它躯体疾病
E.申请神经内外科会诊
F.患者是否按医嘱服药
G.药物剂量是否足够
H.药物选择是否恰当
I.治疗周期是否恰当
J.加强解释性心理治疗
答案:DFGHIJ
此题欲测试医师的知识深度、广度与应变能力,焦虑症及惊恐发作很容易误诊,其诊断前提是要排除心血管、呼吸系、消化系、内分泌、神经内科等许多系统疾病。本例虽已作过一些排除性检查,但尚待排除甲状腺机能亢进、消化道等疾病,可以边治疗边检查排除。精神科药物常有一定副作用,许多患者常因不理解或未能解释副反应而中断或自行改变治疗,尤其是神经症患者。经过前面数个提问,医生已基本明确作出焦虑症的诊断,在此前提下选择治疗措施理应明确第4、6、7、8、9、10项是本例应优先考虑的。根据病史和检查资料,第1、2项不是目前必需做的。在其它项目完全落实之前,第3项亦不是优先考虑的措施。

(责任编辑:lengke)
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