原发性肝癌
【 病史采集 】
原发性肝癌早期多无典型的临床症状，部分症状常为慢性肝病所致，在中晚期始出现典型表现。在我国，肝癌患者大多数伴有HBV阳性和肝硬化的存在。因此，在病史方面应重视早期发现。
1．了解肝炎、肝硬化的病史，有无反复出现肝功能异常伴甲胎蛋白的升高。
2．普查时有无肝功能、甲胎蛋白、肝脏影像学的异常。
3．近期有无上腹胀、疼痛（肝区)、上腹肿块、食欲减退、乏力、体重下降、消瘦、发热、腹泻、黄疸等表现。
【 物理检查 】
腹壁静脉有无曲张，上腹部有无隆起。
肝脏有无肿大及肿块，肿块大小，表面是否光滑，活动度，肿块质地，有无压痛，肝区有无叩击痛。脾脏是否肿大，有无腹水，肝区有无血管杂音。
有无黄疸、肝掌、蜘蛛痣、下肢水肿、皮下结节、锁骨上淋巴结肿大等。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
（1) 甲胎蛋白测定（AFP)：AFP对肝癌的诊断在各种诊断方法中专一性仅次于病理诊断，其阳性率达60~70％，为目前最好的早期诊断方法，亦可作为反映病情变化和治疗效果的指标。
（2) r谷氨酰转肽酶同功酶（GGT - Ⅱ)：此项检查对肝癌的敏感性较高，尤其对AFP阴性肝癌病人的阳性检出率达72.7％。
（3) 岩藻糖苷酶（AFU)：在肝癌病人血清中AFU的活性明显高于肝硬化和转移性肝癌,对肝癌阳性率较高,在AFP阴性的肝癌和小肝癌阳性率达70.8％。
（4) 异常凝血酶原（DCP)：在AFP阴性肝癌，其阳性率为61.9％，可作为AFP阴性或低AFP肝癌的辅助诊断。
（5) 5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V)：80％肝癌病例有此酶的表现,但转移性肝癌的阳性率甚至更高。
（6) 铁蛋白（Fer)：约90％的肝癌病例含量增高，但在转移性肝癌、肝炎、肝硬化、心脏病、乳腺癌及各种感染性疾病等皆有增高。
（7) 癌胚抗原（CEA)：在肝癌病例中70％增高。但在转移性肝癌、结肠癌、乳腺癌、肝硬化、慢性肝炎等病例中亦有增高。
（8) 硷性磷酸酶（ALP)：约20％肝癌病例此酶活性增高。但在转移性肝癌、梗阻性黄疸亦见增高。对肝癌诊断仅作参考。
（9) 肝功能及乙肝抗原抗体系统检查仅提示肝癌的肝病基础。
2．影像学检查：
（1) B超检查：B超检查是肝癌诊断中最常用和有效方法，它可确定肝内有无占位病灶，其为实质性或液性占位，明确肝癌具体部位和邻近血管、组织器官关系及有无播散等。
（2) CT扫描：作为肝癌定位诊断的常规检查。在肝癌诊断中可明确病灶位置、数目、大小及其与重要血管的关系，尤其增强扫描有助鉴别肝血管瘤。
（3) 磁共振显像（MRI)：对肝癌的定位和定性有一定的价值。对软组织的分辨力优于CT，在良恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。
（4) 肝血管造影：此项检查已成为肝癌诊断中的重要手段和肝癌治疗的重要方法。但此方法属侵入性技术。检查的指征为：
1) 临床疑为肝癌或AFP阳性而其它显像阴性者；
2) 各种显像方法结果不一致或难以确定占位病变性质者；
3) 疑有卫星病灶需作CTA者；
4) 肿瘤较大需作肝动脉栓塞疗法者。
（5) 放射性核素肝脏显像：核素肝脏显像可以显示出肝脏的大小、位置、形态和功能，对肝脏占位性病变的定位和定性诊断等有重要参考价值，为临床上常用的检查方法之一。
3．腹腔镜和肝穿：
腹腔镜诊断肝癌已趋少用，因位于肝脏深部、膈顶的肿瘤以及不在表浅的小肝癌难窥见。AFP阴性的肝内占位病变,各种手段均难定性，其部位又在可窥见范围内者，仍不失为一种可供选用的诊断方法。
肝穿刺，在非手术治疗的病人，为取得确切病理诊断者，可在Ｂ超引导下细针穿刺。对诊断不清，尤其是肝癌可能性较小的病人，仍有一定价值。对疑有肝癌病人，已不作常规使用，因仍有针道种植和导致肝癌结节出血的可能。

【 诊    断 】

    1．AFP大于或等于500ng/L持续1月以上,或大于或等于200ng/L持续2月以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等。

    2．肝癌的临床表现，如肝区疼痛，肝肿大，上腹肿块，纳差，乏力，消瘦，发热，腹泻，腹水，下肢水肿，锁骨上淋巴结肿大等体征。

    3．超声显像，CT，MRI,核素扫描，肝动脉造影和酶学检查的异常。

    4．病理诊断：分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合性肝癌。

    【 分    期 】

    1．原发性肝癌TNM分期（UICC - 1987)

       T1：单个结节小于或等于2cm，无血管侵犯。

       T2：单个结节，小于或等于2cm，侵犯血管；或多个局限一叶，小于或等于2cm，未侵犯血管；或单个，大于2cm未侵犯血管。

       T3：单个,大于2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，小于或等于2cm,侵犯血管；或多个，一叶内，大于2cm，伴或不伴血管侵犯。

       T4：多个，超出一叶；或侵犯门静脉主支或肝静脉。

       N0：无局部淋巴结转移。

       N1：有局部淋巴结转移。

       M0：无远处转移。

       M1：有远处转移。

    分期： 

分期TNM

Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T2N0M0

Ⅲ期T3N0M0

 T1~3N1M0

Ⅳ期T4N0~1M1

 2．临床分期（1977年)

    （1)Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。

    （2)Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。

    （3)Ⅲ期：有明确恶病质，黄疸、腹水或远处转移之一。

    【 鉴别诊断 】

    原发性肝癌与下列疾病鉴别：继发性肝癌，肝脓疡，肝血管瘤，肝囊肿，肝包虫，肝腺瘤，肝肉瘤等。

    【 治疗原则 】

    肝癌治疗的主要目标是根治，其次是延长生存期和减少痛苦。为达此目标，早期治疗，综合治疗，积极治疗是三个原则。

    手术治疗是肝癌最好的治疗方法，疗效最好，对于Ⅰ期肝癌或单发肿瘤直径小于或等于5cm者，应首选手术切除的早期治疗，术后可配合化疗、免疫治疗及中药治疗；对于肿瘤直径大于5cm的大肝癌应采用多手段综合治疗，尽可能争取手术切除治疗，无法行一期手术治疗的大肝癌，可经肝动脉插管化疗或肝动脉栓塞等方法，使肿瘤缩小后再行Ⅱ期手术治疗；对于多发性肝癌累及肝左右两叶者，行肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗，并配合放射治疗、中药治疗及免疫治疗等积极治疗以减少痛苦。

    1．手术治疗：

    我国肝癌患者约85％合并肝硬化，病变在肝左叶的肝癌，根据肿瘤具体部位及大小的不同可行左外叶、方叶或左半肝切除。

    病变在右叶的肝癌依据生长部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除术，右后叶切除术或右半肝切除术。

    对于肝门区的肿瘤可行肝肿瘤剜出术。

    2．非切除性姑息治疗：

    （1)肝动脉插管灌注药物化疗（HAI)。

    （2)肝动脉结扎（HAL)或栓塞治疗（HAE)。

    （3)液氮冷冻治疗。

    （4)高功率激光气化与微波治疗。

    （5)无水酒精瘤内注射治疗。

    3．放射治疗：原发性肝癌虽对放射线不敏感，但放射治疗对肝癌病人来说，仍不失为一种可接受的有一定疗效的治疗方法，对中晚期肝癌患者能达到姑息、对症治疗的效果。

    4．全身化疗：单药或联合化疗疗效差，不能延长生存率，不宜采用全身化疗，化疗仅用于区域性化疗。

    5．免疫治疗：可作为肝癌姑息性治疗的辅助治疗，疗效不确定。近年较多使用有干扰素（IFN)、白介素Ⅱ、LAK细胞，肿瘤浸润淋巴细胞（TIL)。

    6．中药治疗：肝癌的中药治疗可调节机体免疫状态，有利于综合治疗。

    【 疗效及出院标准 】

     疗效标准有三种：

    1．按WHO实体瘤疗效标准判定。

    2．以甲胎蛋白（AFP)的含量变化作为衡量疗效的标准。

    3．以治疗后生存期为衡量疗效标准。

    以上三种标准各有优劣，可根据需评诊项目选用一种或联合应用。

    【 出院标准 】

    达到治愈、好转及病情相对稳定者可以出院。

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