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广东省2014年度卫生系列高级专业技术资格实践能力考试工作的通知(3)

时间:2014-02-12 22:50来源:广东省卫生厅 作者:lengke 点击:
附件2 广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表 用户名: 条形码: 确认考点: 基本信息 姓 名 性 别 照 片 出生日期 民 族 证件类型 证件编号 现有资格信息 执业类别 执业范围 执业地点 现专业技术资格

附件2

广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表

用户名:       条形码:        确认考点:  

基本信息
   
 
   
 
 
出生日期
 
   
 
证件类型
 
证件编号
 
现有资格信息
执业类别
 
执业范围
 
执业地点
 
现专业技术资格名称
 
取得时间
 
现聘任专业技术资格名称
 
聘任时间
 
拟申报专业
 
拟申报资格
 
报考专业
 
报考级别
 
教育情况
最高学历
 
最高学位
 
参评学历
 
参评学位
 
毕业专业
 
毕业学校
 
工作情况
单位名称
 
单位所属
 
从业年限
 
联系方式
联系电话
 
  
 
   
 
其他
是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员
是(          否(      
备注
 
以下由审核部门填写盖章
审查意见
所在单位审核意见
主管部门审查意见
地级以上市卫生行政部门审查意见
               (公章)
               (公章)
               (公章)
                  
                   
                   
备注:此表须申报人员仔细核对后签字确认,一旦确认不得修改。 

申报人员签名: 日期: 年 月 日  

(责任编辑:lengke)
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