性 别

族 别

出生年月

何时何院校毕业

学 历

学 位

学 制

参加工作
时间

行政职务

从事专业
工作年限

现专业职务及取得时间

拟评职务

卫生业务考试时间

考试成绩

外语考试语
种及级别

考试时间

考试成绩

任职期满
考核结果

是否破格

继续教育

计算机应用 能力考试时间

考试成绩

任现职以来代表本人专业技术水平的3－5篇论文情况

论 文 题 目

期 刊 名

发表时间

本人排名

任现职以来编写的论著情况

论 著 名 称

本人承担部分

出 版 单 位

发表时间

本人排名

任现职以来主
持的科研项目
和取得的科
技成果情况

项 目 名 称

起止时间

项目（级别)

排 名

效 益

任现职以来获奖及表彰情况

奖 励 名 称

职业道德

医德医风好（打√)

医德医风差 有两次以上病人或家属投诉（打×)

医 德 医 风

（ )

单位纠风办负责人签字：

任现职以来专业技术工作业绩

本人（独立完成或牵头)能胜任的专业技术工作内容及工作成绩

本人能胜任的专业技术工作业绩所在单位
学术委员会（或专家组)审核（认定)意见

单位学术委员会负责人
（或专家组)三人签字

评委会委员意见

同意打“√”

不同意打“×”