101、何谓脑震荡？有哪些临床表现？

　　脑震荡是指头部受暴力打击后立即出现短暂的脑功能障碍（意识不清）而无器质性损害。

　　临床表现有：

　　1.伤后立即出现短暂意识丧失，一般在30分钟内，清醒后可出现嗜睡。

　　2.逆行性健忘，醒后不能回忆受伤经过和伤前情况。遗忘时间越长病情越重。

　　3.常有头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌等神经功能紊乱症。

　　4.神经系体检无定位体征。

　　5.腰穿测压、脑脊液化验均正常。

　　新近发现，符合上述脑震荡标准的患者，CT或MRI检查发现脑部有局灶性片状出血和脑水肿图像。故符合脑震荡诊断者并非都是功能性障碍。

　　102、硬膜外血肿的CT表现是什么？

　　1.颅骨内板下方呈双凸形厚度约0.5cm ~3.5cm边缘清楚的高密度影，其内亦可有小的圆形或不规则形的低密度区，为活动性出血或脑脊液外渗所致。

　　2.颅中凹的硬膜外血肿，由于投影关系不出现双凸征，仅表现为颅中凹颞叶部位密度均匀增高。

　　3.少数为弓形或新月形，多数脑室有局部受压移位改变。

　　4.偶见血肿通过分离的骨折缝隙流到颅外软组织而自行减压。

　　5.外伤后期硬膜外血肿的血红蛋白破坏以及血肿液化而呈低密度，亦有个别薄层硬膜外血肿不为CT显示，症状明显者必须在几天后复查CT。

　　103、简述急性及亚急性硬膜下血肿的CT特征。

　　急性（3天内）及亚急性（3d～21d）硬膜下血肿，绝大多数有典型的CT表现。

　　1.98.2%位于额颞顶部颅板下并显示新月形高密度区，大面积的急性硬膜下血肿，也可表现为双凸形高密度区，部分可为高、低密度混合。

　　2.颅中凹底、天幕与颞部或与枕部之间的硬膜下血肿，横断面扫描图象，因投影关系可不表现硬膜下血肿的征象，而表现为界限不明显的高密度区和无完整界线的水肿带。

　　3.由于血肿范围广又有较重的脑挫裂伤和脑水肿故占位表现重，脑室受压移位程度比硬膜外血肿明显。

　　4.有的血肿周围可出现脑水肿征象。

　　5.亦有早期硬膜下血肿在外伤后立即CT检查可为阴性，虽经适当治疗但病情仍恶化者应立即重复CT扫描。

　　104、为何静脉窦损伤多需要手术治疗？手术适应证及选择手术治疗注意的问题各是什么？

　　最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉窦损伤极为少见。静脉窦损伤后由于窦壁坚韧不易回缩，易致汹涌的致死性大出血，且常伴有硬脑膜外或硬脑膜下血肿，故多需手术治疗。

　　其适应证是：

　　1.静脉窦损伤后出现急剧活动性出血。

　　2.伴发有颅内血肿。

　　3.由于骨折片将裂孔填充，虽无活动性出血，但因血液回流障碍引起严重颅内压增高或重要功能区受累时。

　　选择手术治疗应注意：

　　1.无充足备血不可冒然手术。

　　2.有骨折片嵌入静脉窦壁而无活动出血，是否立即手术，则视其损伤程度和部位而定。

　　105、简述小儿外伤性颅内血肿的临床特征

　　1.颅内血肿发生率低 由于颅骨弹性大且脑组织和血管弹性亦大之故。

　　2.对冲性血肿发生率低 此特征与小儿期颅内容积相对较小、蛛网膜下腔较大、脑脊液成分多有关。

　　3.癫痫发作多见 此乃伤后脑缺氧使脑部兴奋性过高的神经元过量放电或由于血肿刺激引起的阵发性大脑功能紊乱所致。

　　4.颅骨凹陷与颅缝分离较多见 因小儿颅骨较薄，弹性大，缓冲力较强，具有较大伸缩性之故。

　　5.生命体征变化较成人快。

　　6.定位体征不明显 瞳孔变化不多见，呕吐频繁多见，二便失禁较明显。

　　7.由于小儿神经系统发育不完善、大脑皮层抑制力低，因此脑受压时多缺乏典型表现。

　　106、简述颅脑损伤后常见合并症的发生原因

　　1.脑萎缩 脑挫伤后发生弥漫性脑肿胀、脑水肿,当脑外积液吸收后易发生脑萎缩,尤其是青少年脑外伤患者多见。脑穿通畸形囊肿是一种囊性改变的脑萎缩，CT表现为局限性低密度区，边界清楚，无占位表现。

　　2.脑积水 颅脑损伤时颅内有出血、血凝块或室管膜炎，可阻塞脑脊液循环通路；蛛网膜肉芽组织及脑组织弥漫性萎缩而致脑脊液吸收障碍，都可引起脑积水。

　　3.颅内感染 颅脑损伤后由于脑脊液漏、脑室分流术、不彻底的清创术或手术切口感染等所致。

　　4.脑梗塞 脑外伤可直接累及血管，蛛网膜下腔出血可引起血管持续性痉挛，创伤后动脉闭塞，脑外伤脑出血压迫，均可引起脑梗塞。

　　107、MRI影像上脊髓髓内室管膜瘤与星形细胞瘤如何鉴别?

　　室管膜瘤T1加权像脊髓局部明显增粗，相应椎管可扩大，亦可累及多个平面，肿瘤呈等或稍低信号，病变上下脊髓常可见低信号囊腔；T2加权像呈高信号，不均匀，注药后可见肿瘤实质均匀明显增强。

　　星形细胞瘤常见于颈段与胸段，呈浸润性生长，常累及多个节段，可引起继发性空洞，T1加权像脊髓增粗较广泛，肿瘤信号不均匀，边界不清，T2加权像病变呈高信号，且因不能区分水肿与病变，病变范围较T1加权像大，注药后肿瘤呈斑点状不规则强化，肿瘤边缘模糊，多位于脊髓后方。

　　108、简述松果体细胞瘤的临床表现

　　1.颅内压增高 由于肿瘤易压迫阻塞导水管造成脑积水而产生头痛、呕吐、视乳头水肿等症状和体征，并且大多为早期症状。

　　2.局部症状

　　①肿瘤压迫中脑四叠体，特别是上丘易受压，产生两眼上视障碍，少数并有下视障碍，称为Ｐarinaud氏综合征；

　　②双侧瞳孔对光反应迟钝或消失；

　　③下丘和内侧膝状体受压时出现耳鸣及听力减退；

　　④肿瘤向后通过小脑幕切迹压迫小脑上蚓部及结合臂，产生共济失调、步态不稳及眼球震颤。

　　3.内分泌症状 包括性腺发育迟缓、性功能减退、尿崩、肥胖、嗜睡等。

　　109、第四脑室室管膜瘤的临床表现有哪些？

　　1.第四脑室室管膜瘤因易阻塞脑脊液循环故①病程较短而产生颅内压增高症状较早。多以头痛为首发症状，多有头晕、呕吐②常见视乳头水肿，日久则视力减退③在幼儿可有头颅增大，扣之有破罐音。

　　2.可有强迫头位，可因变换体位而出现剧烈头痛、眩晕、呕吐，甚至意识丧失。

　　3.肿瘤增大侵及小脑蚓部及半球时则出现小脑症状，主要表现为身体平衡障碍、共济运动失调及眼球震颤。

　　4.肿瘤侵及脑干可出现交叉性瘫痪及排尿困难。

　　5.肿瘤累及上颈段时可有颈后部疼痛及颈部抵抗。

　　6.晚期可有强直性发作及枕大孔疝症状。

　　110、矢状窦旁脑膜瘤的临床表现有哪些？

　　1.以下肢无力、感觉异常或局灶性癫痫发作起病，同时有慢性头痛。

　　2. 肿瘤位于矢状窦前1/3者，常引起精神症状，表现为欣快感、不拘礼节或淡漠少语，有时出现癫痫大发作。神经系统检查除可能发现视乳头水肿外，不一定有阳性体征，早期易漏诊。

　　3.肿瘤位于矢状窦中1/3者，常有局灶性或杰克逊氏癫痫，肢体无力最先表现在病灶对侧脚趾与下肢或同时有感觉减退，上肢症状比下肢轻。两侧发病时出现典型的双下肢痉挛性瘫痪。

　　4.肿瘤位于矢状窦后1/3者，常引起视幻觉和对侧同向偏盲（因累及枕叶）。这个部位的两侧性肿瘤有时可引起失明。

　　111、脑膜瘤按生长部位分为哪些类型？

　　1.矢状窦旁脑膜瘤。

　　2.大脑凸面脑膜瘤。

　　3.大脑镰旁脑膜瘤。

　　4.蝶骨嵴脑膜瘤。

　　5.鞍结节脑膜瘤。

　　6.嗅沟脑膜瘤。

　　7.视神经鞘与眶内脑膜瘤。

　　8.颅中窝脑膜瘤。

　　9.三叉神经节脑膜瘤。

　　10.岩骨尖脑膜瘤。

　　11.小脑幕脑膜瘤。

　　12.小脑凸面脑膜瘤。

　　13.脑桥小脑角脑膜瘤。

　　14.枕骨大孔区脑膜瘤。

　　15.斜坡脑膜瘤。

　　16.脑室脑膜瘤。

　　17.多发性脑膜瘤。

　　18.眶上裂脑膜瘤。

　　19.鞍旁脑膜瘤。

　　20.鞍膈脑膜瘤。

　　21.板障内砂粒型脑膜瘤。

　　112、试述颅咽管瘤主要手术入路的适应证

　　1.经蝶窦入路 适用于单纯鞍内型或（和）向蝶窦内生长的肿瘤及合并小的向鞍上生长的囊性肿瘤。

　　2.终板入路 适用于视交叉后方的囊性鞍上的脑室外型或三脑室底部未阻塞室间孔的脑室内型肿瘤。

　　3.翼点入路 适用于向一侧鞍旁扩张的鞍内—鞍上型、鞍上—脑室外型、向一侧脑室旁及向鞍后扩展的颅咽管瘤。

　　5.经胼胝体或经额叶皮质—侧脑室入路 适用于单纯脑室内型引起脑积水以及脑室内—脑室外型并引起脑积水。

　　6.联合入路（指额叶底加脑室入路并用） 适用于巨大的颅咽管瘤。

　　113、简述血管网织细胞瘤的诊断要点。

　　1.病史 成人有小脑肿瘤症状，除常见的胶质瘤外，应当考虑本病的可能。若发现有并发视网膜血管瘤、内脏囊肿和血管瘤、红细胞增多症，或者有家族史者应想到该病。

　　2.脑室造影检查 可作出定位诊断。

　　3.脑血管造影 经股动脉插管作椎动脉造影或颈动脉造影除可定位外，时常可以看到病理血管，显示为一团细小的血管网，有时可见较大的供血动脉。

　　4.CT扫描检查 实质性肿瘤显示为类圆形高密度影像，密度常不均匀。囊性者显示为低密度，但一般较其它囊肿密度高，边缘欠清晰，有时见高密度块突向腔内。对比强化后影像增强明显，有时肿瘤周围有低密度水肿带。

　　114、简述颅内动脉瘤（AN）常见的临床表现

　　1.出血症状 主要为蛛网膜下腔出血，表现为突然头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征和血性脑脊液等。

　　2.脑缺血及脑动脉痉挛 蛛网膜下腔出血致血管痉挛、脑缺血。

　　3.局灶性症状

　　①颅内杂音：多见；

　　②偏头痛：并不多见；

　　③抽搐：比较少见。

　　④动眼神经麻痹：常见为大脑后动脉起始部的AN和海绵窦内颈内AN；

　　⑤眼球突出：常见于海绵窦内的颈内AN；

　　⑥视野缺损：由于AN压迫视交叉通路而造成；

　　⑦三叉神经痛：由于AN压迫或刺激三叉神经后根或半月神经节而引起；

　　⑧下丘脑症状：间接或直接压迫下丘脑而引起；

　　115、简述脑弥漫性轴索损伤的CT表现

　　1.两侧大脑半球呈弥漫性肿胀，脑白质水肿，灰白质界限不清，部分病人脑干体积增大。

　　2.脑室脑池被压缩，蛛网膜下腔及脑沟变浅或消失，但中线无明显移位，占位效应也很轻微。

　　3.胼胝体、两侧大脑白质内、基底节区以及脑干上部可出现点片状高密度出血灶（直径约1cm）。

　　4.个别病人脑室内有少量出血或硬脑膜下薄层出血。

　　以上表现在伤后早期的CT扫描均可发现。但部分弥漫性轴索损伤的病人CT扫描表现正常，尤其是伤后数小时内CT扫描。伤后1d～2d CT复查和薄层CT扫描能提高阳性率。

　　116、巨大枕大池与枕大池蛛网膜囊肿如何鉴别？二者在处理上有何不同？

　　巨大枕大池有以下特征：

　　1.形状多呈梯形。

　　2.由中线向两侧小脑表面延伸达岩锥。

　　3.MRI见枕大池通过扩大的正中孔与四脑室相通。

　　4.四脑室无移位及变形。

　　以上2.3.项均有决定性诊断价值。

　　而蛛网膜囊肿为椭圆形，常导致四脑室向前移位及变形，且易引起脑积水而致侧脑室及三脑室对称性扩大。

　　另外巨大枕大池可在后颅凹中线或中线旁颅骨内板上造成局限性压迹，与脑回压迹的形成机制相似，是长期形成的适应性改变。少数巨大枕大池也呈椭圆形，当难以同蛛网膜囊肿鉴别时，行枕大池穿刺CT造影可以鉴别。

　　两者处理不同，枕大池蛛网膜囊肿需手术摘除，而巨大枕大池无需手术。

　　117、简述颅脑外伤的急性期免疫细胞可发生的主要变化。

　　1.淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）（严格来说，LAK细胞并非是一个独立的淋巴群或亚群，而是NK细胞或T细胞体外培养时，在高剂量IL-2等细胞因子诱导下成为能够杀伤NK不敏感肿瘤细胞的杀伤细胞，称为淋巴因子激活的杀伤细胞）受抑制 临床研究证明，LAK细胞毒性受抑制与抑制性淋巴细胞和血清中存在某些免疫抑制因子有关。

　　2. T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞（NK）活性下降。

　　3.迟发型超敏反应（DTH）受抑制 研究发现所有脑外伤病例都有不同程度的DTH受抑制。

　　118、简述尼莫地平治疗脑挫伤的作用机理及副作用。

　　作用机制：

　　1.尼莫地平是已被证实的钙离子拮抗剂,脑挫伤后钙离子向细胞内流，致神经细胞内钙离子超载，造成一系列脑损害。尼莫地平可阻止钙离子的细胞内流对神经细胞有保护作用，尼莫地平使血脑屏障（BBB）通透性降低，对外伤性脑水肿有治疗作用。

　　2.脑挫伤多合并不同程度的蛛网膜下腔出血，造成血管痉挛，致脑缺血性损害，尼莫地平作用于血管内皮细胞，解除或防止脑血管痉挛，防止脑缺血性改变。

　　副作用：

　　1.低血压是报道最多的尼莫地平引起的严重副作用。

　　2.尼莫地平可引起脑血管扩张而导致颅内压增高。

　　119、简述神经节苷脂对脑损伤的作用。

　　1.能阻断兴奋性氨基酸对神经元的毒性作用 研究发现，兴奋性氨基酸能导致神经元死亡。如果在培养液中加入神经节苷脂则能减少神经元的死亡，说明神经节苷脂对神经细胞具有显著的保护作用。

　　2.组织修复作用 能促进中枢神经系统损伤后的组织修复。

　　3.神经节苷脂对缺血性脑损伤有保护作用

　　①有效地减轻脑水肿；

　　②维持神经细胞膜和神经胶质细胞膜钠－钾－ATP酶活性；

　　③提高神经元对氧自由基损伤作用的抵抗能力。

　　④防止脑组织细胞中钙超载；

　　120、简述颅脑损伤后脑微循环功能的变化。

　　1.血管反应机能低下 脑损伤后微循环对二氧化碳反应减弱。反应减弱的程度与脑外伤的严重程度相关，中度损伤时血管反应明显减弱，重度损伤时血管对二氧化碳反应消失。因此，脑损伤后及时采取措施，保护脑血管的反应性，防止继发性脑缺血损害是至关重要的。

　　2.血液流变学改变 临床观察证明外伤早期即有微循环和血液流变学的改变，伤后3d～7d达高峰，因此治疗外伤时不能忽视血液流变学的改善。

　　3.脑血流量减少 脑外伤后脑血流量明显减少，严重脑外伤时血流量可少至不足正常的1/5。

　　121、何谓经皮脑血管成形术？其适应证和禁忌证各是什么？

　　经皮脑血管成形术是通过球囊机械扩张作用从结构和功能上改善痉挛血管，而达到扩张血管和防止再痉挛的治疗技术。

　　较权威的专家认为手术适应证是：

　　1.蛛网膜下腔出血后脑血管造影发现明显的血管痉挛并与神经系统体征相吻合。

　　2.升压、血液稀释、神经保护剂等内科治疗效果不明显。

　　3.出现进行性意识障碍和其他神经系统局灶体征。

　　手术禁忌证是：

　　1.CT发现新出现的梗塞灶。

　　2.蛛网膜下腔出血6小时以内，因术中肝素化会引发再出血。

　　122、简述神经外科血管内治疗术中应做的处理。

　　1.全身肝素化 所有行血管内治疗病人，在插管前均行全身肝素化，具体方法是首次剂量按1mg／kg体重（即50mg～60mg），每隔2小时减半给药。

　　2.防治脑动脉痉挛 ①推注真丝线段时，每注入10次～20次，由微导管注入罂粟硷溶液1ml～2ml（每毫升含1毫克罂粟硷），整个疗程可用30mg～90mg；②若有脑动脉痉挛发生时可注入每ml含1mg的罂粟硷溶液20ml～30ml或0.02％硝普钠溶液0.5ml～1ml；吸氧及给予神经安定药物。

　　3.微导管断于颅内的处理 术中术后给予肝素抗凝治疗。

　　4.术中出血的处理 立即停止治疗，并头颅CT检查，根据情况作进一步处理。

　　5.术中采用控制性低血压 可注入0.02％的硝普钠溶液控制血压。

　　6.血管闭塞试验必要时做血管暂时性闭塞试验。

　　123、为什么采用多处软膜下横纤维切断术治疗癫痫？

　　1.癫痫的外科治疗是针对痫灶的切除，对于产痫灶和功能区相互重叠的病例，产痫灶的完全切除会给患者带来长久的运动、感觉、语言等功能缺失和残缺。

　　2.皮质各功能区的功能主要由皮层内垂直于皮质表面的垂直纤维束完成。水平走向的短纤维的切断，对于此部皮质的功能基本上没有影响。癫痫的放电，主要是在第Ⅰ层～第Ⅲ层内依靠水平短纤维束进行的，并由产痫灶向邻近皮质放电，引起周围皮质的广泛同步放电，进而产生一次临床发作。

　　据此采用多处软膜下横纤维切断术治疗癫痫既保留了功能区的功能，也阻断了癫痫的放电路径控制其发作，是目前治疗该症较好的方法。

　　124、简述脑动静脉畸形（AVM）血管内治疗的并发症。

　　1.正常灌注压突破 由于脑AVM是高血流低阻力动静脉短路，因此可导致病灶周围脑组织低灌注和脑血管自动调节失调而突然闭塞短路，引起病灶周围正常脑组织出现水肿和出血，称为正常灌注压突破。

　　2.微导管断于颅内 常见原因为血管痉挛和微导管被栓塞剂粘于血管内。

　　3.颅内出血 包括术中术后蛛网膜下腔出血、脑室出血等。

　　4.脑血管痉挛 常发生在微粒栓子或丝线栓塞术中。

　　5.栓塞剂沉于肺部 栓塞材料通过动静脉瘘经引流静脉达肺血管内，但多不引起肺部症状。

　　6.癫痫 可能因术中出血、血管痉挛和误栓正常脑血管所致。

　　7.神经功能障碍 包括神志障碍、偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍。

　　125、简述电解可脱性微弹簧圈的结构、应用及较其它可脱性微弹簧圈的优点。

　　结构:电解可脱性微弹簧圈是在游离型弹簧圈的铂弹簧圈的尾端，用纤细裸露的不锈钢丝与导线相连，导线再同电源盘正极相连，电源盘负极同穿刺点附近刺于皮下的不锈钢针连接而构成。

　　应用：当栓塞治疗时，微弹簧圈送至合适部位，开通电源器，电源盘显示电流强度、电压及通电时间。当弹簧圈解脱后，电源器蜂鸣响起，并显示弹簧圈已解脱。透视下缓慢撤出输送导丝。

　　该弹簧圈较其它可脱性微弹簧圈的优点是在未电解之前可随意进出微导管，而其它可脱性微弹簧圈，一旦微弹簧圈完全伸出微导管就不可控制，故较其它可脱性微弹簧圈要安全的多。

　　126、简述颅内肿瘤术后血肿的预防。

　　1.术前检查 检查①有无出血倾向、月经异常、②肝功异常、③高血压、动脉硬化等易出血情况。

　　2.麻醉处理 ①头位屈曲或过低、颈静脉扭曲②颅压高、血压过高或过低③输入过多库存血、低血钙④拔管时呛咳都易造成出血而引起术后血肿，应当避免。

　　3.术中操作 动作轻柔、止血彻底，消灭死腔，悬吊硬膜等。

　　4.引流通畅 应低位引流，引流处的骨孔和皮肤切口不易过紧，硬膜外放引流条，脑室或残腔放引流管。

　　5.术后观察 注意观察意识、瞳孔、肢体活动变化，血压、呼吸改变，引流液性质改变等，可及时发现和处理。

　　127、简述引起原发性高血压的原因及其理论依据

　　临床上有90%的高血压病人病因不清，称为原发性高血压，也叫神经源性高血压。1973年有人在手术观察基础上提出，脑干左侧Ⅸ、Ⅹ颅神经根入脑区（REZ）受血管压迫是引起原发性高血压的原因。

　　其理论依据是：

　　1.当颅压增高时可反射性引起血压升高；脑干在受机械、电及化学物质刺激时可产生高血压；孤束核本身病变也可引起血压升高。

　　2.随年龄增长，脑底动脉变性延长，脑组织向尾侧下垂，动脉迂曲。这种缓慢自行永久存在的过程，使动脉可能对脑干产生压迫。

　　3.脑干受血管压迫时，对心血管中枢及迷走神经冲动产生影响是可能的。此理论已在动物实验和临床实践中得到证实。

　　128、简述影响高血压脑出血外科手术效果的因素

　　1.意识状态 意识障碍越重则手术效果越差，反之亦然。

　　2.手术时机 在脑疝或严重脑受压发生前清除血肿减轻压迫，对抢救生命、减轻残废至关重要，故认为超早期（即脑出血不超过6h～7h）手术效果好。

　　3.血肿部位与大小 血肿位于脑深部或内囊区效果差，位于脑浅部或外囊者效果好。血肿越大手术效果越差。

　　4.其他 有高血压史者较正常血压者效果差，年龄越大效果越差，有心肺合并症、糖尿病者效果差，术前出现消化道出血者手术危险大。

　　129、何谓脑牵拉伤？简述其防治措施。

　　在颅脑手术中为了充分显露病灶，对脑过度或不适当的牵拉引起的脑挫裂伤、脑水肿、脑缺血或脑梗塞以及脑内出血（常为迟发性）等脑损害称为脑牵拉伤。

　　防治措施：

　　1.术中应用脑保护剂

　　①应用对牵拉伤有较好保护作用的麻醉剂，如异氟甲氧氟烷等；

　　②术中应用脑代谢抑制剂，如巴比妥类药等；

　　③应用甘露醇 有改善脑微循环、清除自由基、减轻脑水肿等作用；

　　④应用尼莫地平 可防止牵拉性脑缺血，有扩张血管、减轻钾离子所致脑血管收缩、拮抗钙离子进入神经元、抗惊厥、减轻酸中毒作用。

　　2.防止脑牵拉伤的技术措施

　　①体位适当、脑脊液引流及脑组织部分切除，有利于暴露而防止牵拉过度；

　　②改进脑牵拉技术:采用间断牵拉，每牵拉15分钟间歇5分钟均有利减轻脑牵拉伤；

　　③采用轻度低温（32℃）措施对多数病例有益。

　　130、抗利尿激素不适当分泌综合症的发生机制是什么？

　　1.昏迷瘫痪病人由于肢体运动减少，将引起静脉回流障碍、左心房充盈不足、牵张感受器兴奋、抗利尿激素（ADH）释放增加，导致水潴留。

　　2.通常体液张力下降到一定程度的时候，抗利尿激素的分泌即终止。但是由于下丘脑－垂体区损伤或手术等的刺激，使渗透压调节功能紊乱，抗利尿激素的分泌失去控制、持续不断的分泌，导致肾小管加强了水分重吸收，细胞外液容量增加，引起稀释性低血钠。

　　3.肿瘤造成ADH调节渗透压的机制紊乱，虽然渗透压值已降低，仍有ADH释放。

　　4.神经源性肿瘤也可作为ADH的分泌来源。

　　131、神经系统疾病引起的低钠血症有哪几类？抗利尿激素不适当分泌综合症的诊断标准是什么？简介脑耗盐综合症的概念。

　　神经系统疾病引起的低钠血症分为两类，即抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征。

　　抗利尿激素不适当分泌综合征的诊断标准包括：

　　1.血钠＜130mmol／L。

　　2.血渗透压＜270mmol／L。{血浆渗透压计算（mmol/L): （Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L 　　（正常人：BS（blood sugar，血糖）为3.9~6.1mmol/LBUN（blood urea nitrogen，尿素氮）为1.78~7.14mmol/L) 　　正常值280~310mmol/L 　　<280mmol/L为低渗，>310mmol/L为高渗）

　　3.尿钠在80mmol／24小时。

　　4.尿渗透压升高并高于血渗透压，尿渗／血渗＞1。

　　{尿的渗透压： 600--1000mOsm／kg•H20 最大范围：40-1400mOsm／kg•H20

　　[临床意义]正常人血浆渗量为280-310mOsm／kg•H20，正常人的尿渗量／血浆渗量比值为(3-4．5)：1，这个指标同样用于评价肾脏的浓缩稀释功能。尿渗量在300mOsm／kg•H20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。

　　2．在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于850mOsm／kg•H20，如低于此值表明肾脏浓缩功能不好。同样条件下尿渗量／血浆渗量比值应该大于3：1，肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。

　　3．慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。}

　　5.严格限制水摄入后，症状减轻。

　　6.无浮肿，心肝肾功能正常。

　　7.血清加压素升高，大于1.5pg／ml。

　　{第一个mg/L：毫克/升 第二个pg/ml：皮克/毫升 它们之间的关系为： 1 mg/L =106(10的6次方)pg/ml 具体关系如下：1g=103 mg==106ug109ng=1012 pg 1 。mg、μg、ng、pg分别表示毫克、微克、纳克、皮克，它们之间是1000倍的关系}

　　脑耗盐综合征不同于传统的抗利尿激素不适当分泌综合征，其血浆中抗利尿激素含量并不高，但发现血浆中心房钠肽和脑钠肽异常增高。发生低血钠的原因与中枢神经系统损伤致使由心房钠肽或脑钠肽介导的肾脏功能紊乱，造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。

　　132、简述抗利尿激素不适当分泌综合症的治疗措施。

　　1.限制入水量 日入水量维持在500ml～1000ml，使呈水负平衡。

　　2.根据尿钠补钠 尿钠降低时适当补钠，症状严重者如神经系统症状出现时应积极补钠，

　　应用3%或5%的高渗盐水，使血钠回升至130mmol／Ｌ。

　　3.应用去甲金霉素 在不必严格限水或限水无效时应用，机制是抑制ADH对肾远曲小管

　　的作用而产生利尿作用。

　　4.促进静脉回流采取肢体按摩、抬高床脚端等措施，有促进静脉回流作用。

　　133、颅内蛛网膜囊肿的手术指征如何掌握？

　　1.有颅内出血(硬膜下或囊内)、颅内压增高、癫痫反复发作及有明显的囊肿所致的局灶性

　　神经功能损伤症状表现者可行手术治疗。

　　2.无症状性颅内蛛网膜囊肿的治疗有不同观点，

　　①不手术：大多数学者认为可不做手术，症状可自行消失甚至囊肿自然消失;再者，手术

　　治疗并非都有效，可能复发且手术危险性不可避免；

　　②手术治疗：少数学者认为颅内蛛网膜囊肿具有潜在的难以预测扩大的可能和出血致死

　　的危险性，故主张手术治疗；

　　③严密观察待机手术：对无症状或症状不明显者，可行颅内压动态监护48h～72h，如果

　　颅内压一直在正常范围内可暂不手术，若颅内压升高出现异常波形或囊肿进行性增大， 可行手术治疗。

　　134、脱水治疗时甘露醇、白蛋白、速尿应如何应用？

　　1.甘露醇连续应用5次以后，待5小时后脑水分含量反而增加，故应与其他脱水药交替 使用。

　　2.白蛋白与速尿或甘露醇交替使用降颅压作用较持久，因速尿脱水的同时可导致低血容量，应用甘露醇则先发生短暂的高血容量，继之又发生低血容量（利尿后），均不利于脑微循环的稳定，应用白蛋白不仅起到脱水降脑水肿作用，还可维持高胶体渗透压，有利于血容量和脑微循环的稳定，尤其对治疗脑挫伤性水肿可起到较长时间作用。

　　3.对于有心、肺、肾功能障碍者的高颅压,应先用速尿,待尿量增多后再用甘露醇和白蛋白制剂,以防后两者使血容量增加致心脏负荷过重。甘露醇对肾功的损害亦应警惕。

　　135、脑外伤病人抗菌药物应用原则是什么？

　　①颅脑外伤病人抗菌药物的使用应有的放矢，切忌滥用；②对有感染征象者须查明原因，然后根据药敏结果遴选恰当的抗菌药物；盲目多种广谱抗生素同时使用易致菌群失调。③控制感染应有针对性，对颅内炎症需选用脂溶性较强、分子量较小、能透过血脑屏障的抗生素；对肺、尿路和软组织感染则以β-内酰胺类和氨基糖甙类为佳。④抗菌药物的剂量宜大，以便提高其在脑脊液和脑组织中的浓度，可选用1种～2种有协同作用的药物联合应用，即使感染已得到控制，亦勿立即锐减，至少继续延用3d～5d；⑤对有损肝、肾功能和听力影响的药物，应根据病人肝、肾功能情况，调整剂量和间隔时间谨慎给药。

　　136、简述有创颅内压监护方法。

　　1.硬脑膜外监护法 将非液压传感器直接放置于硬脑膜表面，外接记录仪。

　　2.硬脑膜下监护法 头皮切口、颅骨钻洞、切开硬膜，将螺旋栓置于蛛网膜表面，然后螺栓内注入液体并外接传感器。

　　3.蛛网膜下腔插管监护法 将管的一端放置于蛛网膜下腔，管的颅外端接压力传感器。

　　4.脑室内插管监护法 一般行右侧脑室前角穿刺，将塑料管或硅胶管插入脑室内，引出的脑脊液可直接接触传感器，接通记录仪。

　　5.脑组织内监护法 将传感器完全植入脑组织内或应用光导纤维直接插入脑实质内进行压力监测。

　　137、何谓诱发电位？常见的检测方法有哪些？在神经外科手术中的应用目的和优点是什么？

　　诱发电位是神经系统对特异的外界刺激反应的表现。

　　目前常用的诱发电位检测方法有①体感诱发电位、②听觉脑干诱发电位、③视觉诱发电位和⑤运动诱发电位检测法。

　　近年来，应用该技术监测神经外科手术越来越多，目的是及时发现手术操作对神经组织的影响或损伤，降低患者的致残率及死亡率，提高生存质量。

　　优点是：

　　1.不影响手术操作。

　　2.受麻醉影响小。

　　3.可监测麻醉水平。

　　4.及时提供神经组织损伤及损伤程度情况，为医师调整手术方法提供有价值的参考，从而使手术操作由经验解剖阶段进入功能解剖阶段。

　　138、简述脑灌注压及其在治疗重型颅脑伤中的应用。

　　脑灌注压（CPP）为平均动脉血压（MSAP）与颅内静脉压之差。由于颅内压（ICP）与颅内静脉压之差仅1mmHg～2mmHg，故可以将CPP代之以MSAP减ICP，正常值为70mmHg～100mmHg。

　　在重型颅脑伤的抢救治疗中，CPP已受到较大重视。它的最适水平应是既能保证满足脑代谢所需的足够血流量，又能使毛细血管静水压控制在较低水平，以利脑水肿液的吸收。当前认为在重型颅脑伤治疗时较适宜的CPP为≥70mmHg。如此，可能既无脑缺血、缺氧之虑，又可维持较低的脑毛细血管静水压，以利脑水肿液的吸收。

　　139、何谓正常压力脑积水？它是如何形成的？主要临床症状及其产生的原因是什么？

　　正常压力脑积水是脑室扩大而脑脊液压力正常（低于180mmH2O）的交通性脑积水。

　　它是由于蛛网膜下腔出血，颅脑损伤、脑膜炎及脑瘤术后出血及炎症在脑底或大脑表面形成纤维素粘连，影响脑脊液循环，而形成的。

　　正常压力脑积水的临床主要临床症状为痴呆、步态不稳及尿失禁。

　　产生原因是脑室扩大，使大脑前动脉及胼周动脉受牵拉变细，导致大脑前动脉供应的双侧大脑内侧面供血障碍，顶上小叶也受累，故出现尿失禁。双下肢功能障碍而走路不稳。脑室大则使额极受压，导致额极动脉供血障碍而出现痴呆。

　　140、脑外伤致高颅压行脑室穿刺外引流有哪些作用？

　　1.引流出部分脑脊液以降低颅内压；还可以通过引流系统进行颅内压监护，。

　　2.对脑室内积血患者，可引流出脑室内血液以减少血液对室管膜的刺激，防止血流入蛛网膜下腔刺激血管痉挛，防止血块造成的梗阻性或交通性脑积水。

　　3.对外伤与脑缺血患者，可引流出脑组织与脑脊液中的乳酸及代谢产物，有利于脑组织的功能恢复。

　　4.可鉴别脑震荡、脑挫裂伤和颅内血肿；颅脑外伤及手术后检查颅内压及出血情况，留取脑脊液标本做其它检查。

　　141、简述三叉神经半月节综合征的临床表现及意义。

　　三叉神经半月节综合征主要临床表现有：

　　1.患侧面部麻木和疼痛，角膜反射减弱或消失。

　　2.咀嚼无力，颞肌和咀嚼肌萎缩，张口时下颌偏向患侧。

　　3.邻近结构受累时出现动眼神经和外展神经瘫痪，若病变向颅后凹扩展时，可出现共济失调和听力障碍。

　　该综合征的出现，常见于：

　　1.三叉神经半月节神经纤维瘤：最早出现的症状为一侧面部阵发性疼痛或麻木，以后逐渐出现咀嚼肌无力及萎缩。

　　2.岩骨尖区脑膜瘤：早期症状多为头痛，到晚期才出现颅神经的改变。

　　3.胆脂瘤常：表现为一侧三叉神经痛或面肌抽搐、面部麻木、听力减退等。

　　142、临床上遇到哪些病史应考虑颅内肿瘤？

　　1.慢性头痛伴有恶心、呕吐、眩晕或精神障碍者或有神经症状，如偏瘫、失语、耳鸣及感觉性障碍呈进行性加重。

　　2.突然出现偏瘫、失语、昏迷，排除高血压脑出血。

　　3.视力进行性减退、复视、视野缺损或单侧眼球突出等症状难以用眼科疾病解释。

　　4.小儿头围增大超过正常并有原因不明的频繁呕吐和走路不稳。

　　5.20岁以上的成人首次癫痫发作特别是局限性癫痫发作。

　　6.身体其它部位有恶性肿瘤史，逐渐发生颅内压增高及神经症状。

　　143、简介脑脓肿应鉴别的疾病。

　　1.化脓性脑膜炎 此病起病较急、头痛剧、发高热、脉速、脑膜刺激征明显，神经系局限体征不明显。

　　2.化脓性迷路炎 系由化脓性中耳炎所致，病人头痛较轻而呕吐和眩晕较明显。

　　3.硬脑膜外或硬脑膜下脓肿 多并发脑脓肿，很少单独存在。常在脑脓肿手术时发现。

　　4.静脉窦感染性血栓形成 系由菌栓间歇脱落进入血循环，感染性血栓沿静脉窦扩散，表现为周期性脓毒血症。

　　5.耳源性脑积水 常伴有耳部炎症疾病、颅内压增高和视乳头水肿，但全身感染症状轻、无神经局限性症状。

　　6.脑肿瘤 一般无原发感染病灶的症状，病情较缓慢，脑脊液细胞数多正常。以上各症同脑脓肿之鉴别虽有多种手段，但CT或MRI扫描是必不可少的。

　　144、简述脑囊虫病的主要临床表现。出现高颅压的原因有哪些？

　　脑囊虫病的主要临床表现：

　　1.癫痫发作 发生率达80％且多为大发作。

　　2.脑膜刺激征 由于囊虫破溃或代谢产物刺激致化学性脑膜炎。

　　3.颅内压增高症 头痛、恶心、呕吐。

　　4.局灶性神经系统体征 以病变部位不同而异，常见偏瘫、肢体活动不灵、失语、视力障碍、眩晕、共济失调等。

　　5.精神症状 见于弥散型脑囊虫病人。

　　脑囊虫病出现高颅压的原因有：

　　1.脑内弥散型囊虫结节可致严重脑水肿。

　　2.脑室内囊虫阻塞室间孔、导水管或正中孔等影响脑脊液循环。

　　3.葡萄状虫体阻塞脑底池，引起脑池蛛网膜炎、粘连，致交通性脑积水。

　　145、简述立体定向丘脑损毁术常见并发症。预防措施有哪些？

　　立体定向丘脑损毁术常见并发症：

　　1、局部出血 是定向手术危险性的主要根原。

　　2、运动障碍 有不使用对侧肢体或平衡障碍、多动症等病症。

　　3. 言语障碍 表现音量减小、构音障碍和失语症三种形式。

　　4. 精神障碍 有智力降低，计算、记忆障碍以及失眠等表现。

　　预防措施有：

　　1.提高损毁灶位置的准确程度。

　　2.防止术后局部出血。

　　3.在主侧半球手术时尽可能减小损毁灶的范围。

　　4.尽可能不要损毁腹外侧核（VL）的后上部分。

　　5.手术时要做好各种监护。

　　6.根据手术对各种症状的疗效、选择适合手术的病例。

　　146、痉挛性斜颈的手术方法及适应证各有哪些？

　　痉挛性斜颈的手术方法有：

　　1.受累肌肉切断术或切除术。

　　2.用周围神经切断术切断副神经、颈1～3神经前根和后根。

　　3.用立体定向术毁损福雷尔氏区（Forel-H）和丘脑腹外侧核前部效果较满意。

　　手术适应证有：

　　1.轻型或中型且无精神性致病因素的病例，经药物治疗半年无效。

　　2.轻型或中型且精神因素明显的病例，经精神科及药物治疗半年无效，但疗效较差。

　　3.重型病例如果痉挛范围限于颈部，可直接施行上述颈部或脑部手术。若痉挛范围已延及颈部以外，可能属于一种影响范围较广的肌张力不全症，可试用丘脑损毁术。

　　147、简述脊髓损伤的分类。

　　1.根据损伤后硬脊膜完整与否 脊髓损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两种。

　　2.根据损伤的病理改变分为：

　　①脊髓震荡：主要表现为脊髓受伤后出现完全或不完全性横贯性脊髓功能障碍，但可在伤后24h～40h内迅速恢复，病理检查无器质性损害；

　　②脊髓挫裂伤：程度不一、表现不尽相同，在急性期脊髓直接损伤处肿胀、出血，严重者可出现中心性出血性坏死；坏死组织由巨噬细胞吞噬清除随后成纤维细胞增生，产生广泛的瘢痕组织替代坏死的脊髓组织；

　　③脊髓受压：有骨性压迫、软组织压迫、椎管内硬膜外或硬膜内血肿压迫、脊髓本身水肿或肿胀等。

　　3.根据脊髓损伤程度分为完全性损伤和不完全性损伤两种。

　　4.根据脊髓损伤部位分为颈、胸、腰、骶段损伤。

　　148、简述髓内动静脉畸形的显微手术要点。

　　从手术显露阶段即应彻底止血，以保证术野干净。

　　椎板切除的范围要在病变上下至少半个椎板。

　　切开硬脊膜时蛛网膜应保持完整，暂勿使脑脊液流出。有过蛛网膜下腔出血的病人，其蛛网膜与硬脊膜可能粘连，分离时应避免撕破蛛网膜及其相连的畸形血管。

　　硬脊膜固定于椎旁肌肉，蛛网膜从中线切开用银夹固定于硬脊膜上；

　　根据血管造影片找到明确的供血动脉，双极电凝处理切断，紧贴畸形血管团分离连接的蛛网膜条索及胶质细胞层，用微量输出的双极电凝灼断供应畸形的小血管，小心谨慎地分离畸形血管团，有时用8/0缝合线（6/0相当于头发丝粗细）轻轻缝吊软膜有助于暴露，直至畸形团逐渐抬起，从脊髓腹侧分离开；

　　自始至终要保留至少一根引流静脉。

　　149、脊髓血管畸形的诊断中常需哪些影像学检查？优点是什么？较好的治疗方法是什么？

　　脊髓血管畸形的诊断中常需借助于①椎管造影②脊髓MRI③选择性脊髓血管造影等影像学检查。

　　椎管造影的优点是：能显示脊髓表面畸形血管的位置和范围，缺点是不能区别病变的确切类型及位于髓内或髓外。

　　MRI的优点是：可显示病变血管特征性的低信号流空现象及血管畸形所致的脊髓实质的病理性信号改变，缺点是不能明确病灶的类型和确切位置。

　　数字减影造影（DSA）的优点是：能明确显示病灶的准确部位、范围、供血动脉引流静脉及血液动力学改变，是本病最主要的诊断方法。

　　对该病目前认为最好的治疗方法是微导管血管内治疗，其次为显微外科手术切除。

　　150、脊髓空洞症的手术方式有哪几种？

　　1.颅后窝、颅颈交界区减压术 按常规颅后窝减压术方式进行，包括切除部分枕骨和上颈椎椎板，将硬膜广泛敞开，分离粘连，着重于解除枕骨大孔区的小脑扁桃体下疝、蛛网膜粘连，使第四脑室中孔脑脊液流出畅通。该方法对脊髓空洞症有较好的效果，术中如果发现肿瘤、囊肿等病理因素，需一并处理。

　　2.脊髓空洞切开引流术 行枕、颈切开术，将硬脊膜打开，探查空洞部位的脊髓，一般情况下可发现脊髓膨隆。于脊髓最膨隆处的背侧中线、沿后正中裂选择一无血管区，纵行切开脊髓，到达空洞腔。切开空洞并排放液体，于切开处向囊腔内放置一片硅胶膜，以丝线缝合于硬脊膜的边缘作持续引流，可改善症状。

　　3.脊髓空洞转流术 按颅颈术式打开枕颈区，于空洞内放置一条细硅胶管，作脊髓空洞至蛛网膜下腔引流术；或将导管送至小脑延髓池或桥池作分流术，对解除脊髓空洞症状有较好效果。

　　151、何谓脊髓栓系综合症？其临床表现和治疗原则各有哪些？

　　脊髓栓系综合征是指硬膜内终丝缩短、增粗、纤维粘连或脂肪团块等病变束缚了脊髓末端的正常回缩，使圆锥部位低于其正常解剖位置，脊髓发生缺血性病理改变而引起一系列临床症状。

　　临床表现有：

　　1.排尿排便障碍。

　　2.下肢感觉、运动障碍。

　　3.足畸形。

　　4.腰骶部肿块且腰骶部皮肤异常，如毛斑、血管瘤、皮肤萎缩和小凹等。

　　治疗原则有：

　　1.宜早期手术，以尽快解除脊髓栓系，减少神经症状发生或阻止症状加重。

　　2.手术切除骶尾部肿块，防止外力对脊髓的直接压迫而造成的损伤。

　　152、简述高血压脑出血手术治疗中常用几种手术方法的优点

　　1.锥孔或钻孔开颅血肿清除术 目前国内外采用的有Ｂ超引导下穿刺抽吸脑内血肿、CT立体定向碎吸血肿术和血肿腔引流、尿激酶溶解术。此手术方法的优点是：简便快捷、创伤小等。

　　2.骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 优点是：清除血肿彻底、止血可靠，尤其显微技术的进步使手术变得更安全、精细，对周围脑组织损伤大大减小。

　　3.脑室引流血肿溶解术 优点是：可适用于破入脑室的病例，以降颅压、减少血液刺激、防止梗阻性或交通性脑积水的发生。

　　153、试述重症高血压脑出血超早期手术治疗的依据。

　　重症高血压脑出血目前主张在发病6小时以内行手术治疗，称超早期手术治疗。

　　其理论依据：研究认为，血肿形成30分钟，其周围的脑实质即发生海绵样变。6小时后由于血肿分解产物的损害作用，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层。之后，随时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，重症高血压脑出血血肿周围脑组织变性、出血和坏死等不可逆损害的发生是在血肿形成6小时开始。故在发病6小时内清除血肿，即可避免这种不可逆性损害的发生。

　　154、简述帕金森氏病的主要临床表现。

　　1.静止性震颤 在静止时可见4次-6次/秒粗大的节律性震颤，多数以手指开始，呈搓丸样动作，上肢比下肢容易出现；下肢多从踝关节开始，逐渐扩展到全身。

　　2.肌僵直 因患肢肌张力增高，关节被动运动时可感到均匀的阻力，称为“铅管样强直”；若合并有震颤则似齿轮样转动，称为“齿轮样强直”。病人可出现特殊姿势，头部前倾，躯干俯屈；肘关节屈曲、腕关节伸直、前臂内收，指间关节伸直、手指内收，拇指对掌；髋、膝关节均略为弯曲。

　　3.运动减少 病人上肢不能做精细动作，书写困难，写字弯弯曲曲越写越小，称“写字过小症”；起步困难，一旦起步则越走越快，出现慌张步态。

　　4.其他表现 植物神经功能紊乱如油脂脸、多汗、便秘、尿频或失禁、直立性低血压、吞咽困难等；精神症状可出现忧郁、多疑、痴呆、幻觉等。

　　155、简介保留听力的听神经瘤的手术适应证。手术要点是什么？

　　听力保留听神经瘤手术的适应证：听力正常或接近正常、直径＜2cm的小听神经瘤。病例选择为起源于前庭神经（当肿瘤侧脑干听觉诱发电位波形基本正常或热反应降低时提示肿瘤很可能起源于前庭神经）、位于内听道中部、向脑桥小脑角（CPA）侵犯不超过1.5厘米的肿瘤。

　　听力保留的手术要点是：

　　1.骨窗足够大。

　　2.放脑脊液降颅压。

　　3.磨除内听道后壁（＜12mm）。

　　4.先囊内分块取瘤，后切除包膜。

　　5.双极电凝。

　　6.术中脑干听觉诱发电位监护。

　　7.保护内听动脉。

　　156、简介胼胝体切开术治疗癫痫的依据及胼胝体切开的方法。

　　胼胝体切开术治疗癫痫的依据是：胼胝体是最大的连合纤维，（其横行纤维在两半球间形成宽而厚的致密板，大约有两亿神经纤维组成。连接着两半球的对应区，额叶和扣带回经胼胝体前半连接，颞叶经胼胝体后半及其下的海马连合相连接，顶叶经胼胝体压部的前部、枕叶经胼胝体压部的后部相连接，）胼胝体是癫痫放电从一侧半球扩散至另一侧半球的主要通路。切断胼胝体可以阻止癫痫放电扩散，病人的癫痫发作可显著减轻。

　　胼胝体切开的方法有两种：

　　1.胼胝体前部切开术：切开胼胝体的前三分之二，一般切开长度5cm～8cm；

　　2.胼胝体后部切开术：切开胼胝体后部、压部和其下的海马联合纤维。

　　157、立体定向放射神经外科的概念是什么？与普通神经外科比有哪些特点？

　　根据立体定向原理对颅内靶点使用一次大剂量窄束电离射线精确地聚集照射，使之产生局灶性破坏而达到治疗目的的学科叫立体定向放射神经外科。

　　它与普通神经外科相比有有显著的特点：

　　1.不开颅、无血无痛，手术危险小，术后并发症少。

　　2.操作简单、定位准确、疗程短、创伤小，无需全麻、输血及特殊手术设备和监护装置，不会发生全麻及输血相应的并发症。

　　3.不受病人年龄、体质及多次手术影响，适应证宽。

　　4.受医生经验、手术技巧影响较小。

　　158、简述立体定向放射神经外科的应用范围。

　　1.功能性神经外科疾病：

　　①恶痛；

　　②三叉神经痛；

　　③顽固性精神病；

　　④锥体外系疾病：帕金森氏病，其他基底节病，如扭转痉挛、痉挛性斜颈、手足徐动症；

　　⑤癫痫；

　　⑥功能性垂体切除：主要用于癌肿引起的恶痛，可能与抑制内分泌功能有关。

　　2.非功能性神经外科疾病：

　　①颅内肿瘤：脑膜瘤、鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、听神经瘤、脑干肿瘤、脑深部肿瘤、颅内转移瘤；

　　②脑血管病：动静脉畸形、动脉瘤、血管网状细胞瘤、颈静脉孔区海绵状血管瘤。

　　159、伽玛刀治疗脑动静脉畸形的机制及适应证是什么？

　　伽玛刀治疗脑动静脉畸形的机制是：放射线可损伤畸形血管巢的内皮细胞，使其不断增生、管壁增厚、玻璃样变，最后畸形血管巢的血管管腔完全闭合而达到治疗目的。这个过程需要1y-2y甚至更长的时间。

　　伽玛刀治疗脑动静脉畸形的适应证是：

　　1.病变体直径小于3厘米。

　　2.脑深部病变，特别是位于脑干、丘脑或基底节等重要功能区的病变。

　　3.病人年老体弱或因合并其他脏器疾病而不能耐受全麻和开颅手术打击。

　　4.病人拒绝全麻开颅手术。

　　5.开颅手术后仍残留有畸形血管。

　　6.栓塞疗法失败。

　　160、磁共振成像术（MRI）的主要优缺点是什么？

　　MRI技术的主要优点是：

　　1.无电离辐射（放射线）损伤。

　　2.多成像参数和多方向切层成像。

　　3.有比CT更高的软组织分辨能力。

　　4.不需用造影剂即可显示血管结构。

　　5.无骨性伪影等。

　　MRI技术的主要缺点是：

　　1.扫描成像时间相对仍较长，因此心跳、呼吸、肠蠕动、脑脊液搏动等生理活动，都会给图像带来伪影。

　　2.高磁场会使体内带有的顺磁性金属置入物（假牙，金属固定板、假关节等）发生移位而造成危险。此外，这些置入物可干扰磁场产生伪影而影响诊断。

　　3.高磁场会影响心脏起搏器的功能。

　　4.对分辨骨性病变和钙化灶等不如CT和Ｘ线平片。

　　161、数字减影血管造影（DSA）成像的原理是什么？

　　DSA成像的原理是在注射对比剂前首先拍摄病灶区Ｘ线图像，称为原像或蒙片。将此图象改变成数字贮存起来，然后再拍摄含有最高浓度造影剂的病灶图像并转成数字输入到另一个贮存器内。通过电脑将前后两幅图像的数字相减，即从有造影剂的图像减去原来没有造影剂图像，从而消除了软组织和骨骼影而突出显示含造影剂的血管影，然后再扩大减影图像的动态范围，以增强最终图像，使得需要观察的病灶血管有完整的、不受其他组织遮挡和干扰的清晰图像。

　　162、在立体定向放射治疗中如何选用γ-刀和X-刀？

　　1.①小于30mm的脑肿瘤或动静脉畸形首选γ-刀；②小的上鼻咽部癌首选γ-刀；③位于重要功能区难以手术切除或手术创伤较大、或术后残留和早期复发的颅内中小直径的肿瘤，考虑选用γ-刀；④多发性小病灶，如多发性神经胶质瘤，⑤多发性动静脉畸形首选γ-刀。

　　2.深部病变、位于脑干处病灶首选γ-刀。

　　3.功能性神经外科疾病首选γ-刀 。

　　4.①直径 36mm～50mm病灶首选X-刀；②需多次照射并大于40毫米首选X-刀。

　　5.恶性神经胶质瘤，除非体积小并在MRI上边界显示清楚，应首选X-刀 。

　　6.颈部肿瘤定位困难需用X-刀治疗。

　　163、伽玛刀(γ-刀)治疗垂体腺瘤的适应证、注意点各有哪些？简介其主要并发症。

　　γ-刀治疗垂体腺瘤的适应证有：

　　1.患者高龄、身体情况差，不能耐受手术。

　　2.拒绝手术或不具备经蝶手术条件。

　　3.垂体腺瘤（功能性微腺瘤尤佳）与视神经的距离>5mm。

　　4.垂体腺瘤手术失败或肿瘤残留或肿瘤突发。

　　注意点有：

　　1.精确定位。

　　2.选择合适的照射剂量，尤其是肿瘤所接受的边缘（最小）剂量是一重要因素。

　　3.治疗前要了解肿瘤大小、瘤与周边结构的关系、肿瘤类型。

　　实践证实ACTH、GH、PRL功能性腺瘤疗效较好。

　　主要并发症是：垂体功能低下，发生率在10%～33%左右。一般与定位不精确和剂量过大有关，多在治疗后2个月～6个月出现短期功能不足表现。

　　164、简述单光子发射断层扫描对颅脑损伤的诊断价值

　　单光子发射断层扫描（SPECT）对目前临床上无法用客观指标来确定的脑震荡和头部外伤综合征的诊断可提供一定的客观诊断依据；对脑挫伤和颅内血肿比CT或MRI在某些程度上更加灵敏，发现病灶较CT或MRI在时间上早、数量上要多并且发现病灶范围较CT大，能更确切地反应病人的临床状况和预测病情进展和预后。因此，将SPECT所提供的颅脑损伤的生理信息和CT、MRI提供的解剖信息结合起来，有利于进一步提高颅脑伤的诊断准确率和指导临床治疗。

　　{发射计算机断层扫描（Emission Computed Tomography）.是一种利用放射性核素的检查方法。ECT成像的基本原理:放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。ECT成像是一种具有较高特异性的功能显像和分子显像，除显示结构外，着重提供脏器与病变组织的功能信息。ECT的显像方式十分灵活，能进行平面显像和断层显像、静态显像和动态显像、局部显像和全身显像。除此之外，它还能提供脏器的多种功能参数，如时间-放射性曲线等，为肿瘤的诊治提供多方位信息。 ECT分类: (1)SPECT（Single-photon emission computed tomography ）即单光子发射计算机断层扫描。它利用发射单光子的核素药物如99mTc、133I、67Ca、153Sm等进行检查。SPECT除显示肿瘤病灶外，尚可显示局部脏器功能的变化，如:化疗后左心功能、肾功能的改变等。 (2)PET即正电子发射型计算机断层扫描。顾名思义它是用发射正电子的核素药物进行检查。常见的核素如:18F、11C、13N、15O等。PET主要用于病灶组织的葡萄糖代谢、蛋白质代谢和氧代谢的研究，在肿瘤学领域应用最为广泛。目前应用最多的是肿瘤的早期诊断和治疗后残留肿块的鉴别。 PET特别适用于在没有形态学改变之前，早期诊断疾病，发现亚临床病变以及评价治疗效果。目前，PET在肿瘤、冠心病和脑部疾病这三大类疾病的诊疗中尤其显示出重要的价值。 　检查介绍 ：PET中文译名为“派特”，是一种非创伤性的用于探测体内放射性核分布的影像技术。 　临床意义 ：传统的医学影像技术显示的是疾病引起的解剖和结构变化，而PET显示的则是人体的功能变化。PET能得天独厚地显示功能性的改变，因而对疾病的更早期发现、诊断具有优势；此外，PET还能进行三维立体动态及全身显像，可发现其它检查所不能发现的问题，弥补了传统医学影像的不足。}

　　165、简述超声外科吸引器的基本工作原理和功能。

　　超声外科吸引器（CUSA）是利用磁控超声振荡器将电能转换为机械运动，即通过改变电磁场的电流，产生23,000次／秒的振动。这种极高速的振动通过连接体扩大，传导至手术探头（钛管），使其产生相应的纵向运动。探头接触到肿瘤组织，将之粉碎。与此同时，探头周围有适量的生理盐水溢出，与肿瘤碎屑混合乳化，并经探头上的吸引装置吸除。可见，超声外科吸引器兼具振荡粉碎，冲洗乳化和吸引三种功能。用CUSA切除肿瘤明显优于普通吸引器或取瘤钳等肿瘤切除方法。它对周围组织影响极小，如果操作得当，对病变周围结构不会造成损伤。

　　166、简介脊髓血管畸形（AVM）的临床类型

　　1.硬脊膜AVM 中年男性多见，胸腰段多发为其特点。多以疼痛起病，也有以运动感觉障碍起病者。

　　2.髓周动静脉瘘（AVF） 20岁青年居多，病变部位多在圆锥马尾，多以疼痛起病，缓慢进展。

　　3.髓内AVM 平均发病年龄在30岁左右，好发胸腰段。急性亚急性起病多见，其突出症状为脊髓功能障碍。

　　4.幼稚型AVM 好发于青少年，以胸腰段多见，脊髓功能障碍可突发性或渐进性。

　　5.椎旁AVM 较少见，可独立存在或伴有脊髓AVM。其范围常很大，且血流速度快，给治疗带来一定困难。年青女性多见，病变常位于胸腰椎，症状多种多样。

　　167、简介细胞刀治疗帕金森病（PD）的手术指征

　　首先病人必须确诊是原发性PD，没有小脑和锥体系损害体征，并排除继发性帕金森病和PD叠加综合征的可能。

　　病人一定经过全面和完整的药物（主要是左旋多巴制剂）治疗，对左旋多巴治疗有明显疗效，但疗效明显减退或出现症状波动（剂末和开关现象）和（或）异动症等副作用。

　　病人生活自理能力明显减退，病情为中或重度，HOHEN和HAHR分级三级以上。无明显痴呆和精神症状，CT脑扫描和MRI检查没有严重脑萎缩。病人能在术中与医生良好合作。

　　168、正电子放射断层显像术的工作原理是什么？其对癫痫外科的治疗有什么意义？

　　正电子放射断层显像术（PET）工作原理是把含有核素的化学物质作为示踪剂注射到体内，参与体内循环和生化代谢反应，同时释放正电子。正电子与体内负电子相撞而消失，释放出能量并以两个方向相反的光子形式发出，PET探测器记录出释放光子的时间、位置、数量及方向。计算机将上述信息进行存取、运算，把数据转换成代谢图像。

　　PET对癫痫外科治疗的意义有：

　　1.由于PET检查无创伤，对癫痫病灶定位有较好的敏感性，与脑电图（EEG）定位符合率高，从而使大量病人免除做深部电极和皮层电极EEG检查。

　　2.术前PET检查可对术后效果进行预测。一般认为，术前PET有明确癫痫病灶者，术后效果好并且低代谢程度、范围与术后癫痫控制率成正相关，若与MRI结果相结合，则疗效预测意义更大。

　　169、简介未破裂的脑动脉瘤的临床种类及分级标准。

　　未破裂的脑动脉瘤临床上分三类：

　　1.无症状性 无临床症状，经影像学检查偶然发现。

　　2.有症状性 伴有动脉瘤局部刺激压迫症状，如头痛、癫痫、脑神经受压及局灶性脑梗死等。

　　3.多发性动脉瘤 同时伴有多个未破裂脑动脉瘤。

　　Khanna将影响未破裂脑动脉瘤预后的三个主要因素（年龄、瘤体大小、位置）结合起来，提出未破裂动脉瘤的分级标准。临床分级等于年龄（0.1.2）加动脉瘤大小（0.1.2）加动脉瘤位置（0.1.2）。

　　评级标准：年龄60岁为2分；动脉瘤≤10mm为0分，11mm～25mm为1分，>25mm为2分；单纯颈动脉系统为0分，复杂性颈动脉系统及单纯椎基底动脉系统为1分，复杂椎基底动脉系统为2分。病残率和死亡率随分级程度的增加而增高。

　　170、何谓硬脑尾征？分那几型？简述临床意义。

　　在行脑膜瘤增强MRI检查时，发现近60%的脑凸面脑膜瘤边缘的硬脑膜由近而远呈由厚变细的尾巴样长度在0.5cm～3cm的强化影像，称为硬脑膜尾征。

　　硬脑膜尾征分为长尾型、短尾型、不对称尾型、葫芦尾型。

　　临床意义：

　　1.诊断价值 文献报道此征出现率为60%，虽非脑膜瘤所特有，但发现脑膜尾征应高度怀疑脑膜瘤的可能。

　　2.治疗价值 凡有脑膜尾征的硬膜，在镜下病理检查多为硬脑膜增厚、结缔组织增生、血管丰富，大多数有肿瘤细胞浸润。故根据此征合理设计硬脑膜切除范围对于肿瘤根治以及防止术后复发具有重要意义。

　　171、 Galen静脉动脉瘤样畸形分为哪几类？发病机制及临床表现、最佳治疗方法各是什么？

　　Galen静脉动脉瘤样畸形分为真性Galen静脉动脉瘤样畸形和假性Galen静脉畸形两类。

　　发病机制是动静脉短路导致高血流冲击及硬膜窦狭窄、闭塞、缺如等造成流出道梗阻，使Galen静脉动脉化和扩张而压迫导水管，并且由于颅内静脉高压引起脑脊液循环及吸收障碍而产生脑积水和颅内高压症。

　　临床表现是由于血液“偷流”产生肺动脉高压和进行性、慢性脑缺血而致心衰和智力低下。

　　最佳治疗方法是经动脉或静脉途径插管血管内闭塞动静脉瘘口，有梗阻性脑积水者行分流治疗。

　　172、简述神经内窥镜的组成部分。有哪些临床应用？禁忌证有哪些？

　　神经内窥镜的组成部分：

　　1.光学系统 供照明和放大。

　　2.液体排灌系统 供冲洗和吸引液体使用。

　　3.工作管道 供显微活检钳，穿刺针，剪刀，球囊扩张管及电凝器等多种手术器械进出的管道。

　　临床应用有：

　　1.梗阻性脑积水用镜下三脑室造瘘术。

　　2.松果体区肿瘤行三脑室造瘘，同时行肿瘤活检以利术后放疗。

　　3.分隔型慢性硬膜下血肿。

　　4.脑深部病变及重要功能区病变在CT导向下用立体定向内窥镜治疗。其创伤小且效果可靠。

　　5.还应用于Monro孔闭锁、脑脊膜膨出、胶样囊肿、蛛网膜囊肿、颅内血肿等的手术治疗。

　　禁忌证有：

　　1.三脑室宽度小于1厘米。

　　2.丘脑中间块过大。

　　3.三脑室底部解剖结构先天异常。

　　4.非肿瘤性导水管狭窄合并脑脊液吸收障碍（儿童）。

　　173、何谓神经源性肺水肿？简述其发病机制。

　　颅脑损伤或中枢神经系统其他疾病引起的肺水肿谓之神经源性肺水肿或中枢性肺水肿。

　　其发病机制目前有两种学说：

　　1.血流动力性学说 脑原发或继发性损害致交感—肾上腺髓质系统过度兴奋，使大量中枢交感神经递质释放引起全身血管收缩，导致动脉压急剧增高、外周血管阻力增加、左心负荷加重、左心房及肺静脉压力增高、肺泡毛细血管通透性增强等血流动力学障碍。

　　2.非血流动力性学说 颅内压升高通过神经源性作用直接影响肺血管系统，促发白细胞异常反应并在肺内扣押以及纤维蛋白降解产物等增加致使肺毛细血管通透性增加和肺泡上皮损伤，大量含蛋白液体由此进入肺间质，直接影响气体交换。

　　174、神经源性肺水肿的诊断依据及主要治疗措施有哪些？

　　神经源性肺水肿的诊断依据有：

　　1.脑伤或开颅术后救治过程中突然出现呼吸窘迫、紫绀，气道溢粉红色痰。

　　2.双肺布满湿罗音，胸片早期可发现轻度间质改变和肺纹理增强，晚期呈大片云雾状阴影。

　　3.手术期无过量、过速输液，既往无心肺疾患。病人出现肺水肿前均有血压增高、心率增快先兆。

　　4.血气分析，一般给氧时氧分压52.5mmHg者即可确诊。

　　主要治疗措施有：

　　1.及时去除病因、迅速降颅压，若有颅内血肿、严重脑挫裂伤应及时手术并减压。

　　2.及时气管切开，保持呼吸道通畅。

　　3.机械辅助呼吸，切断缺氧的恶性循环。

　　4.应用抑交感神经过度活动药，如苄胺唑林，东莨菪碱，654-2及氨茶碱。

　　5.积极预防和治疗各种并发症，如肺部感染、高热、循环衰竭、应激性溃疡和水电解质紊乱等的预防和治疗。

　　175、简述颅内硬脑膜动静脉瘘的临床表现。

　　1.颅内血管杂音 约70%的病人有搏动性颅内血管杂音。杂音可位于病变部位，也可遍及整个头部。

　　2.头痛 约50%的病人出现头痛，可在病变局部或遍及整个头部呈持续性、搏动性剧烈头痛。

　　3.颅内出血 表现为蛛网膜下腔出血、硬膜下出血或血肿或脑内出血或血肿。

　　4.颅内压增高 由于动静脉瘘存在，动脉血直接注入静脉窦，使静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍所致。

　　5.中枢神经系统症状 可表现为精神错乱、痴呆、肢体无力、脑卒中、脑积水及癫痫等。

　　6.脊髓功能障碍 因脊髓静脉与后颅凹静脉有正常血管吻合，当后颅凹DAVFs向脊髓静脉引流时可影响脊髓静脉回流而致脊髓缺氧，脊髓静脉瘤样扩张压迫脊髓致脊髓功能障碍。

　　176、简述硬脑膜动静脉瘘的治疗方法。

　　1.保守观察或颈动脉压迫法 适于发病早期症状较轻、瘘口血流量小而较慢的患者，可先观察一段时间，有些可自愈。也可试用颈动脉压迫法，用手指或Matas架压迫患侧颈动脉，每次30分钟，3周可见效。

　　2.栓塞治疗

　　①经动脉途径：采用经股动脉插管全脑血管造影，了解瘘的供血动脉，瘘的大小、部位、引流静脉数量及方向，然后将微导管放入供血动脉并栓塞；

　　②经静脉途径：若经动脉途径失败，可经股静脉→颈内静脉→岩上窦或岩下窦→海绵窦或侧窦，用弹簧圈栓塞海绵窦或侧窦而填塞瘘口。

　　3.手术切除 适应证为合并颅内血肿有占位效应和引流静脉呈静脉瘤样扩张有破裂的可能。

　　4.放射治疗 用于瘘口细小复杂者，机制为放疗引起血管内皮细胞坏死、脱落、增生等炎症反应，逐渐闭塞瘘口达治疗目的.

　　177、脊髓火器伤手术有哪些临床应用？简介其禁忌证。

　　脊髓火器伤手术的临床应用有：

　　1.投射物穿过椎管损伤硬脊膜和脊髓时行椎管内清创。

　　2.伤后病人肢体运动、感觉症状逐渐加重时行椎板切除探查。

　　3.伤口有大量脑脊液流出时行手术探查修补。

　　4.椎管内有弹丸或弹片停留，易引起感染或形成肉芽肿，应手术取出。

　　5.马尾神经损伤多为不全性，清创同时可修补马尾神经。

　　禁忌证：

　　1.投射物由椎骨或椎旁穿过但椎管完整时不需要做椎管内清创，仅可清理伤口或根据需要摘除金属异物。

　　2.合并脏器损伤或休克时暂不宜做椎管内手术，先纠正休克或处理内脏伤后再考虑清创。

　　178、简述垂体瘤手术疗法的发展史

　　脑垂体瘤自19世纪末和20世纪初才渐渐被人们认识，有嗜酸、嗜硷和嫌色细胞腺瘤之分，手术切除肿瘤为基本的治疗方法。初期由于开颅死亡率高，故多采用经蝶窦入路摘除垂体瘤，并经库兴氏确立了经唇下→粘膜下→鼻中隔→蝶窦入路的手术途径。由于该手术部位深、照明不好、切除不彻底、易复发，也易发生脑脊液漏，视交叉减压也不好，后渐渐被经额开颅做垂体瘤切除术所取代。随着手术显微镜的应用和显微外科技术的发展以及神经内分泌学、神经放射学、神经病理学的发展，目前脑垂体瘤经蝶显微外科手术，尤其对微腺瘤全部切除且保存正常脑垂体组织获得成功。

　　179、简述颅内蛛网膜囊肿逐渐增大的机制。

　　1.单向活瓣机制 囊肿与蛛网膜下腔间隙性单向交通，脑脊液可进入囊内，但不能流出。

　　2.囊壁分泌机制。

　　3.渗透机制囊液与附近蛛网膜下腔中脑积液的渗透压不同，使脑脊液渗入囊内。

　　4.滤过机制 脑脊液在蛛网膜颗粒中可通过完整的囊膜进入囊内。

　　5.压力波机制 脑脊液搏动压力波，静脉源性压力波(咳嗽、用力)或沿血管的蠕动压力波可引起交通性颅内蛛网膜囊肿扩大。

　　6.分房机制 局限性蛛网膜下腔扩大因出血或粘连引起分房扩大。

　　180、凹陷骨折整复术的适应证及注意事项各有哪些？

　　凹陷骨折整复术的适应证有：

　　1.凹陷深度在1厘米以上。

　　2.大面积凹陷引起颅内压增高。

　　3.因凹陷骨折压迫引起定位体征，如偏瘫、失语、癫痫。

　　4.因骨折片损伤硬膜而引起出血和脑损伤。

　　5.骨折片压迫大静脉窦而造成血流受阻、颅内压增高，术前已做好充分输血准备。

　　6.由于骨折而影响美容。

　　注意事项有：

　　1.凹陷骨折片中已粉碎的碎骨片应予摘除。

　　2.对静脉表面的凹陷骨折必须先作好充分的止血和输血准备。对静脉窦的小破口可用明胶海绵压迫止血，为防脱落可用细丝线固定。较大裂口可用细丝线缝合后再以明胶海绵或止血纱布外敷。

　　3.术中若见硬膜青紫、张力高时应切开探查有无硬膜下血肿或脑内血肿。

　　4.悬吊硬膜以防继发硬膜外血肿。

　　181、硬脑膜外血肿清除术的适应证及术前准备事项各有哪些？

　　硬脑膜外血肿清除术的适应证有：

　　1.颅脑CT或MR检查发现急性幕上硬膜外血肿大于40毫升并且引起脑组织受压。

　　2.颅脑CT或MR检查显示幕上硬膜外血肿小于40毫升，但同侧局部合并颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤或脑内血肿，并且引起中线结构向对侧偏移大于1厘米、脑室或脑池受压明显、小脑幕切迹疝。

　　3.颅脑CT或MR检查显示幕上硬膜外血肿小于40毫升，但已经引起明显的神经系统功能损伤。

　　4.经钻孔探查术证实有硬膜外血肿。

　　术前准备有：

　　1.查体，检查患者是否合并有胸腹部损伤。

　　2.急查血常规、凝血酶原时间、APTT。

　　3.向患者或家属交代手术的必要性、危险性及可能的手术并发症，签定手术知情同意书和输血知情同意书。

　　4.禁饮食、剃头、备红细胞2U～6U，置尿管以及应用鲁米那钠和阿托品。

　　5.患者若发生脑疝，应用20%的甘露醇、速尿、地塞米松静脉点滴。

　　182、急性硬膜下血肿清除术的适应证及禁忌证各是什么？

　　急性硬膜下血肿清除术的适应证有：

　　1.颅脑CT或MR检查发现急性幕上硬膜下血肿大于40毫升并且引起脑组织受压。

　　2.颅脑CT或MR检查显示幕上硬膜下血肿小于40毫升，但同侧局部合并颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤或脑内血肿，并且引起中线结构向对侧偏移大于1厘米、脑室或脑池受压明显、小脑幕切迹疝。

　　3.颅脑CT或MR检查显示幕上硬膜下血肿小于40毫升，但已经引起明显的神经系统功能损伤。

　　4.经钻孔探查术证实有硬膜下血肿。

　　禁忌证有：

　　1.脑疝晚期，双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止大于半小时，处于濒死状态，生命体征不稳定者。

　　2.患者或家属不同意手术方案者。

　　183、慢性硬膜下血肿钻孔引流术的适应证是什么？注意事项有哪些？

　　慢性硬膜下血肿钻孔引流术的适应证是：硬膜下血肿体积逐渐增加，引起颅内压增高或局灶性症状且血肿液化，无钙化。

　　注意事项：

　　1.手术中冲洗血肿腔的导管应柔软，插入过程中手法要轻柔，避免插入脑组织内引起脑组织损伤。

　　2.血肿腔冲洗干净放置引流管后，应注入生理盐水将血肿腔内的气体排出，避免形成气颅。

　　3.手术过程中如果发现血肿液化不良或包膜过厚应及时向家属交代情况，并经签字后改变手术方案，改用开骨瓣清除硬膜下血肿。

　　4.引流管尽量不要在切口穿出头皮，应在距切口2厘米处另行开口，以避免手术后形成脑脊液漏。

　　5.婴儿经前囟硬膜下血肿穿刺时要注意抽吸速度要慢，抽吸总量不能超过30毫升，一般隔日或隔2日抽一次，双侧血肿每日轮换穿刺抽吸。

　　184、慢性硬膜下血肿清除术的注意事项及术后处理原则各有哪些？

　　慢性硬脑膜下血肿清除术的注意事项有：

　　1.手术中在显微镜下清除血肿、剥离血肿脏层。

　　2.手术过程需严密止血，如果出现急性颅内压增高应考虑合并手术对侧脑内血肿。

　　术后处理原则有：

　　1.严密观察患者神志、生命体征、瞳孔、言语及肢体活动变化，若病情出现变化，应及时复查头颅CT。

　　2.应用抗生素及止血药物。

　　3.预防性应用抗癫痫药物。

　　4.注意引流量及引流液性状，若引流液逐渐减少变清，表明脑组织膨胀良好。3d～5d后复查头颅CT，然后拔除引流管，严密缝合头皮。

　　5.手术后患者采用头低脚高位，鼓励患者用憋气、吹气球等方法间断性增加颅内压；大量补液（每天3000ml～4000ml），以利于脑组织复位。

　　185、硬膜下积液清除术的适应证、禁忌证及注意事项各有哪些？

　　适应证有：

　　1.硬膜下积液量多并引起颅内压增高，或有局部脑压迫。

　　2.经观察积液量渐增多并出现颅内压渐增高或脑压迫症状或体征。

　　3.硬膜下积液变成硬膜下血肿。

　　禁忌证有：

　　1.积液量不多且无颅内压增高或脑压迫体征。

　　2.经复查，积液量渐减少。

　　3.濒死状态尤其合并严重脑疝晚期。

　　注意事项有：

　　1.钻孔引流术中，放置冲洗管时应谨慎、轻柔，冲洗管不可过硬，插入不可过深且在有阻力时立即停止，避免损伤脑组织。

　　2.防止气颅发生，单孔冲洗时钻孔位置应在积液最厚位置的最高点（摆体位时即应注意），双孔冲洗时应先封闭低位孔，以生理盐水充分填充残腔将空气排除后再封闭高位孔并置闭式引流。

　　3.对慢性硬膜下积液，有完整包膜时，需行开颅内膜切除术并打通与脑底池通道2处以上，否则易复发。

　　4.剥离脑表面包膜可在手术显微镜下进行，以避免脑组织损伤。

　　186、简述脑内血肿清除术的适应证及禁忌证。

　　脑内血肿清除术的适应证有：

　　1.颅脑CT或MR检查发现急性幕上脑内血肿大于40毫升并且引起脑组织受压。

　　2.颅脑CT或MR检查显示幕上脑内血肿小于40毫升，但同侧局部脑挫裂伤，并且引起中线结构向对侧偏移大于1厘米、脑室或脑池受压明显、小脑幕切迹疝或严重的功能缺失。

　　3.颅脑CT或MR检查显示幕下脑内血肿大于10毫升。

　　4.清除硬膜外血肿或硬膜下血肿后颅内压仍较高，经术中探查或术后复查头颅CT发现有颅内血肿存在。

　　禁忌证有：

　　1.脑疝晚期、双侧瞳孔散大固定、自主呼吸停止大于半小时、处于濒死状态、生命体征不稳定。

　　2.患者或代理人不同意手术方案。

　　187、简述后颅凹血肿清除术主要并发症的处理。

　　1.脑干梗塞、缺血 患者如果在术后2d～3d出现意识障碍进一步加重、呼吸频率变慢，应及时复查头颅CT，若无继发性血肿应首先考虑脑干缺血梗死。对于此种患者可应用钙离子拮抗剂或丹参等药物治疗。

　　2.脑脊液漏一般术后5d～6d出现切口区渗液应考虑脑脊液漏，与硬脑膜或肌肉缝合不严有关。应重新严密缝合伤口，同时可行腰大池脑脊液持续引流，以利于切口的愈合。

　　3.继发性颅内血肿患者术后如果出现一侧瞳孔散大、意识障碍进行性加重，应及时复查头颅CT，必要时再次手术。

　　188、脑挫裂伤失活脑组织清除术的适应证和禁忌证各有哪些？

　　脑挫裂伤失活脑组织清除术的适应证有：

　　1.脑挫裂伤合并颅内血肿幕上超过30毫升、幕下超过10毫升。

　　2.CT扫描未见明显血肿，但额颞叶及颅底脑组织有大片的脑挫裂伤且周围水肿明显、中线结构移位超过1厘米。

　　3.对冲部位脑挫裂伤、脑水肿及脑肿胀明显或脑疝形成，但尚未进入衰竭期。

　　4.保守治疗无效并且病情逐渐恶化。

　　禁忌证有：

　　1.伤者年龄过大，全身情况极差。

　　2.伤者合并其它严重全身性疾病。

　　3.颅脑损伤重、双侧小脑幕切迹疝，伤者处于濒死状态。

　　4.伤者合并有严重脑干损伤。

　　189、脑挫裂伤清除术后的处理原则有哪些？

　　1.保持呼吸道畅通，防治呼吸道感染。

　　2.严密观察意识、瞳孔、颅内压及生命体征变化。

　　3.记引流量，引流管24h～48h内拔除。拔管时引流管口要缝合严密，防止脑脊液漏。

　　4.用激素.抗生素、利尿脱水、钙通道拮抗剂、预防癫痫

　　①.激素治疗，地塞米松20mg～40mg/天，大剂量冲击疗法用量1mg～5mg/kg，可用2d～3d。②.抗生素防治感染。③. 利尿脱水降低颅内压。④.应用钙离子通道阻滞剂。⑤.预防癫痫应用安定、苯巴比妥、苯妥英钠等。

　　5.加强护理，重点在术后3天左右，以严密观察病情、及时发现继发性病变为主。3天后应以预防肺部并发症及其它感染为主。晚期则需保证营养供给、防止褥疮及加强功能训练等。

　　190、去骨瓣减压术的手术适应证及注意事项各有哪些？

　　去骨瓣减压术的手术适应证有：

　　1.严重的颅脑损伤经手术清除血肿及破碎脑组织后，脑水肿、脑肿胀以及颅内高压不能缓解。

　　2.手术清除颅内血肿前双侧瞳孔散大、去脑强直，手术清除血肿后颅内压虽有一定好转，但不久又有升高的趋势。

　　3.自发性脑出血经手术清除血肿仍不满意。

　　4.大面积脑梗死伴脑水肿引起颅内高压及有生命危险。

　　注意事项有：

　　1.去骨瓣减压术的奏效与否和减压骨窗的大小有关。要有效地降低颅内压，最大限度地减少静脉嵌顿于骨窗缘与脑内的切线性损伤，减压骨窗的面积一定要大，一般要超过10cm×9cm。

　　2.去除骨瓣的同时，硬脑膜不应缝合或做减张缝合。

　　191、简述颅骨成形术的手术步骤。

　　1.以环绕缺损处骨窗皮瓣成形，多以原切口切开头皮，保证皮瓣血液供应。

　　2.皮瓣自帽状腱膜下疏松结缔组织间隙分离。

　　3.在颞部应在颞肌与硬脑膜之间锐性剥离。

　　4.在骨窗边缘将硬膜剥开，显露骨缺损边缘。

　　5.皮瓣、肌瓣、硬膜电凝止血彻底。

　　6.将准备好的植片如已消毒处理的自体骨瓣，骨水泥塑形，硅胶或钛网等修剪好，用双10号丝线或涤纶编织线或钢丝固定在骨窗四周。如果骨窗大，应在植片中央钻孔，用细 丝线将硬膜中央悬吊在植片上，以减少死腔。

　　7.皮瓣下放置橡皮条或半管引流，分层缝合头皮。

　　8.术后适当加压包扎。

　　192、鼻窦内窥镜下行脑脊液鼻漏修补术的适应证及禁忌证各有哪些？

　　适应证有：

　　1.确诊为通过蝶窦或筛窦的脑脊液鼻漏。

　　2.发生于颅脑损伤急性期，经2w～3w非手术治疗不愈者。

　　3.发生于颅脑损伤后期者。

　　4.病情时愈时发，反复迁延，并伴间歇性颅内感染者。

　　5.骨折裂隙超过3毫米，持续1周以上漏液不见减少，或漏液持续1个月以上仍不能自愈者。

　　6.经保守疗法已停止漏液后又复发，或伤后晚期发生脑脊液漏者。

　　7.曾并发化脓性脑膜炎者。

　　禁忌证有：

　　1.伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计经非手术治疗有治愈可能者。

　　2.脑脊液漏口的位置不明确。

　　193、经额入路脑脊液鼻漏修补术的适应证、禁忌证及术前准备工作各有哪些？

　　经额入路脑脊液鼻漏修补术的适应证有：

　　1.脑脊液鼻漏伴有气颅症、脑外伤出血及颅内异物。

　　2.肿瘤引起的脑脊液鼻漏。

　　3.采用保守疗法无效。

　　禁忌证有：

　　1.伤后脑脊液漏出量逐渐减少，估计经非手术治疗有治愈的可能。

　　2.脑脊液漏的瘘口位置不明确。

　　术前准备：除按一般常规开颅术准备外，还应做以下工作：

　　1.作漏出液的化验，如糖定性和定量实验证实为脑脊液。

　　2.术前必须明确瘘口的位置。

　　3.头颅CT扫描或MR检查，明确是否存在颅底肿瘤或脑膜、脑膨出等疾病。

　　4.脑池造影、头颅CT检查和同位素扫描，以确定脑脊液漏的部位。

　　5.鼻咽部细菌培养及药敏实验。

　　6.围手术期应用广谱抗生素。

　　194、简述脑脊液耳漏修补术的手术步骤。

　　1.切口 手术切口和骨瓣范围应足够大，以利术中充分探查瘘口。瘘口若在颅中窝则采用颞部骨瓣开颅。如果瘘口在颅后窝则采用与脑桥小脑角手术入路相似的单侧枕下切口骨窗开颅。如果颅中窝与颅后窝同时存在瘘口时，可做颞枕部骨瓣开颅。

　　2.寻找瘘口 怀疑瘘口位于颅中窝时，将颞叶上抬，在颅中窝底寻找瘘口。怀疑瘘口位于颅后窝时，则将小脑向内牵开，在岩骨后面寻找瘘口。岩骨前后同时存在瘘口时尚需沿岩骨嵴切开小脑幕。

　　3.修补瘘口 瘘口的修补与其他部位的瘘口修补方法基本相同。能缝合硬脑膜时则予以缝合，惟此部位的硬脑膜缝合更为困难，多采用经硬脑膜内以肌肉片和筋膜片覆盖瘘口的方法。

　　4.按常规关颅。

　　195、大脑凸面脑膜瘤切除术的手术原则是什么？简介手术方案的设计要点。

　　大脑凸面脑膜瘤切除术的手术原则是：尽量减少术中出血和术后复发。

　　手术方案设计：

　　1.术前应进行详细的影像学检查，明确脑膜瘤的位置和供血情况。

　　2.设计皮瓣和骨瓣时尽量将肿瘤设计在骨窗的正中，由于凸面脑膜瘤多侵及颅骨，在开骨窗时锯缝应尽量避开受侵及的颅骨，以防止出血过多，也能避免瘤周正常脑组织的过多损伤，利于手术后患者神经功能的恢复。

　　3.对于那些血供丰富的肿瘤可以采取栓塞供血动脉的方法，如果有困难可以利用手术显微镜仔细止血并使用Surgicel止血纤维等外用止血剂，尽量保护血管，以避免术后功能损伤严重。

　　为减少术后复发应尽量切除受侵及的硬脑膜，对于受侵及的颅骨可以将其修整、煮沸20分钟后再进行自体骨回植。

　　196、矢状窦旁脑膜瘤切除术的手术原则是什么？简述手术方案设计时应注意的问题。

　　矢状窦旁脑膜瘤切除术的手术原则是：完整切除肿瘤、减少出血，保护矢状窦及中央沟静脉，避免损伤中央前后回，妥善处理瘤蒂和瘤床，避免术后复发和严重的脑水肿。

　　手术方案设计时应注意的问题：由于肿瘤累及上矢状窦，若操作不当可造成上矢状窦及中央静脉的梗死或损伤，术后发生严重的脑水肿，从而造成脑功能损害。因此术前应完善各项影像学检查，明确上矢状窦的通畅情况以及肿瘤是位于矢状窦的前1/3、中1/3还是后1/3，并采取相应的处理措施。一般前1/3的闭塞或结扎不会造成较大的危险，而中1/3和后1/3的矢状窦除非术前已经证实闭塞，否则不能予以阻断。

　　197、矢状窦旁脑膜瘤切除术后的主要并发症及处理。

　　1.术后严重脑水肿 多由于术中中央静脉或其他重要回流静脉受损所致。发生后应进行脱水、降颅压等常规处理。

　　2.术后肢体运动或大小便等功能障碍 多由于术中重要功能区受损所致。可给予改善微循环药物、促神经代谢药物、能量药物等帮助其恢复。

　　3.空气栓塞 属于严重并发症，可造成患者死亡或严重残疾，一旦发生，应积极抢救，有残疾者按脑梗死处理。

　　4.术后脑内血肿 原因可能是术中止血不彻底，也可能是动脉自发性破裂出血。关颅前应止血彻底、放置合适的引流管可有效防止该并发症的发生。发现有继发性脑内血肿时应立即再次手术清除血肿，防止脑疝。

　　198、大脑镰旁脑膜瘤切除术的注意事项有哪些？

　　1.由于顶部常有多条引流静脉，而使手术深入困难，所以设计的皮瓣基底和骨瓣中线侧要长，以便选择合适的入路。

　　2.开骨瓣、切硬膜时要避免损伤到矢状窦、大脑上静脉等。

　　3.自纵裂探查肿瘤时应正确使用自动脑压板，可以避免反复牵拉造成重要功能区的损伤。

　　4.一旦术中发生急性脑膨出，应暂停手术、加强脱水、过度换气、加深麻醉、抬高头位以利静脉回流，等待脑组织自骨窗下缘自行回纳。

　　5.探查到肿瘤的深部时，应避免伤及胼周动脉和中央静脉等其他回流静脉。

　　199、简述小脑幕脑膜瘤切除术的注意事项。

　　1.在小脑幕脑膜瘤的处理中，横窦、直窦和窦汇都应注意避免损伤，尤其直窦主司脑深部静脉回流，如果损伤会造成严重的并发症。

　　2.因小脑幕切迹处的脑膜瘤位置深在，术中一定注意不要伤及脑干、小脑上动脉和大脑大静脉。

　　3.通常肿瘤多将脑干向内推移，但二者之间必定隔有蛛网膜，术中只要保持肿瘤向外牵拉而不向内推压，并注意剥离肿瘤与脑干界面，就可避免对脑干的机械损伤。

　　4.若患者有脑积水，在手术前应使用脱水药或进行侧脑室穿刺体外引流术。这样可以根据手术的要求有效的降低颅内压。

　　5.幕上颞枕部开颅时，切口内有Labbe静脉通过，应注意避免损伤，否则术后可致失语。

　　200、简述大脑凸面脑膜瘤切除术的主要并发症及处理。

　　1.脑水肿 多由于术中操作或静脉受损所致，术中应仔细操作，术后脱水、降颅压等常规处理即可。

　　2.术后脑内血肿 原因可能是术中止血不彻底，也可能是动脉自发性破裂出血。关颅前仔细止血、增加胸腔压力、检查瘤床创面并放置合适的引流管可有效防止该并发症的发生，如果出现突然头痛、呕吐、肢体活动障碍、昏迷应及时复查CT。若发现术后出血较多应立即再次手术清除血肿。

　　3.肢体偏瘫、偏盲、失语等功能障碍 多为术中损伤功能区所致，手术时仔细操作是关键，发生后应用神经营养药物可改善。少数患者切除肿瘤后因受压脑组织血流过度灌注、水肿等原因，可发生一过性功能丧失。

　　4.脑膜炎 预防脑膜炎的发生是关键，因此尽量缩短手术时间、减少肿瘤残余，术后预防性应用抗生素，拔除引流管后预防性进行腰椎穿刺。一旦确诊为脑膜炎，应早期足量应用抗生素，多次腰椎穿刺引流脑脊液，也可以腰椎穿刺置管引流，必要时进行抗生素鞘内注射。(责任编辑：lengke)