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卫生高级职称神经外科案例题解

时间:2011-09-26 15:02来源:卫生高级职称考试网 作者:lengke 点击:
案例 患者男性,56岁。记忆力减退半年,逐渐出现痴呆症状,如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛网膜下腔出血病史。入院检查:神志清楚,反应迟钝。脑神经正常,眼底无视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称,未引出病理反射。 第1问

案例  患者男性,56岁。记忆力减退半年,逐渐出现痴呆症状,如注意力不易集中、表情淡漠、大小便失禁。1年前有蛛网膜下腔出血病史。入院检查:神志清楚,反应迟钝。脑神经正常,眼底无视乳头水肿。四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称,未引出病理反射。
第1问  该患者最有可能的诊断是
A.脑脓肿
B.脑梗塞
C.脑积水
D.脑出血
E.早老性痴呆
F.帕金森病
参考答案:C
答案解读:正常压力脑积水是一种脑室虽扩大,而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展,有些在病情出现后,其病程为数月或几年。病人没有明显头痛,但有行为改变、癫癎或帕金森病。近期记忆丧失是最明显的特点,病人常表现呆滞,自发性或主动性活动下降,谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱,对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。病人中年男性,有蛛网下腔出血病史,表现为记忆力减退和大小便失禁。因此最有可能的诊断为:正常压力性脑积水。

第2问  该患者目前应该做的检查为
A.SPECT
B.脑脊液常规、生化检查
C.脑血管造影
D.腰椎穿刺测压
E.脑PET
F.头颅CT、MRI
参考答案:B D F
答案解读:最常见的检查包括:腰穿测压,脑脊液压力通常不高于180mmH2O,脑脊液常规和生化检验,在无颅内其他病变时,脑脊液的糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。腰穿放液后,如症状改善可提示分流有效。影像学检查:头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查的重要手段,它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因,同时,也是观察术后分流效果及并发症的最简单、最快捷的检查手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。头颅MRI 影像可从矢状位、冠状位和轴位全方位观察较小的颅内病变,并优于CT,同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化,对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。脑PET检查对了解脑组织代谢情况有较大帮助,对诊断颅内肿瘤意义更大。脑血管造影对该病人的临床意义不大,故不主张进行此项检查。

提示  该患者头颅CT提示脑室系统(包括第四脑室)明显扩大,腰穿脑脊液压力200mmH2O,脑脊液常规、生化均同正常范围。
第3问  该患者的诊断及其最佳处理应该为
A.脑积水,继续观察
B.脑积水,行脑室外引流
C.正常压力脑积水,行脑室外引流
D.正常压力脑积水,继续观察
E.脑积水,行脑室-腹腔分流
F.正常压力脑积水,行脑室-腹腔分流
参考答案:E
答案解读:病人腰穿压力超过180mmH2O,提示颅内压增高,头颅CT显示全脑室扩大,结合患者存在蛛网膜下腔出血病史,考虑高压性交通性脑积水可能性大。病人存在记忆力减退和大小便失禁,且脑脊液压力高于180mmH2O,无需进一步检查,可行分流手术;对于一些病人压力不高的病人,如果腰穿抽出20ml 以上脑脊液,如走路不稳好转,则可行分流手术;症状不改善,则另行考虑;24小时颅内压监测,如有搏动性升高活动优势,可行分流手术;如腰穿灌注试验阳性或放射性核素和碘苯酯等脑脊液动力检查,脑室没能显影,则可行分流手术治疗。

提示  患者在全麻下行脑室-腹腔分流后,症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热,并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第4问  此时,患者可能发生
A.脑积水
B.感冒
C.分流管感染
D.分流管腹腔端包裹
E.分流管堵塞
F.分流管脑室端包裹
参考答案:A C D E F
答案解读:脑积水分流后症状改善,提示分流效果比较好,出院1个月后出现发热,再次出现脑积水的临床表现,提示分流管堵塞,再次出现脑积水;脑室腹腔分流后最常见的并发症有:感染、分流不足(脑室端堵塞、分流泵堵塞和腹腔端堵塞),分流过度等,其他如腹腔包裹,颅内出血等。

提示  患者在全麻下行脑室-腹腔分流后,症状改善。但出院1个月后患者出现持续发热,并且又出现痴呆症状和大小便失禁。
第5问  此时正确的处理为
A.立即更换分流管,重新做分流
B.行脑室-心房分流
C.应用敏感抗生素治疗,确认感染控制后再次行脑室-腹腔分流或脑室-心房分流
D.拔除分流管
E.腰椎穿刺,脑脊液常规、培养加药敏试验
F.行抗感染治疗
参考答案:C D E F
答案解读:患者出现分流后感染,分流管堵塞等,应立即拔除分流管,腰穿释放脑脊液,并行脑脊液常规,细菌培养和药敏,先经验性用药,选用可透过血脑屏障的广谱抗生素,后根据药敏结果和抗感染后临床表现,调整抗生素。确认感染控制后,通常为半年以上,可考虑再次脑室-腹腔分流或脑室-心房分流。

(责任编辑:lengke)
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