江西省城市医生到基层服务核查表

江西省城市医生到基层服务核查表

　　工作单位：

姓名			性别			出生年月
技术职称			毕业学校及专业
任现职期间在基层服务时间及地点服务内容（由本人填写）	1	服务期限：服务地点：服务内容：受援单位：（盖章）
	2	服务期限：服务地点：服务内容：受援单位：（盖章）
	3	服务期限：服务地点：服务内容：受援单位：（盖章）
	累计服务时间：月
本人工作单位意见	（盖章）负责人：年月日
核查情况（由核查组填写）	1	第1个月		第2个月	第3个月		第4个月	第5个月	第6个月

	2	第1个月		第2个月	第3个月		第4个月	第5个月	第6个月

	3	第1个月		第2个月	第3个月		第4个月	第5个月	第6个月

	核查结论：共计个月核查组长：核查成员：年月日

　　注：1.根据核查要求，核查受援单位中是否有被核查人员的佐证材料，并按下列标识在表格相应栏目中注明。A 值班记录、B 诊疗处方、C 病案、D 手术记录、E 上下班考勤记录、 F 预防保健门诊记录、G 流行病学调查报告或记录、H 病患者家庭访视记录、I 检验报告或样品采集送检单、J 讲座和培训记录、 K 其他（请注明）。

　　2.若在受援单位服务时间超过6个月，则服务机构1和服务机构2填写相同单位，服务机构3填写12个月后的情况。

　　江西省卫生计生委“关于做好2015年卫生计生高级专业技术资格申报工作的通知”赣卫人字〔2015〕28号。

(责任编辑：lengke)

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